三调胃承气汤小儿肠胃炎,高热,便秘

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14胃肠炎——大塚敬节医案

（标题）反复出现急性胃肠炎的幼儿

虚实的判断说起来好像容易，实际上很难。平素虚证体质的患者，发热时会表现为实证；相反，平素为实证的患者，发热时又有可能表现为虚证。一般在患急性病时，平时的虚实不能成为“证”的决定性因素。试举一例如下。

患者为五岁的男孩，平素为肤色苍白的虚弱体格，经常生病。该患儿的父母也因身体虚弱，日常生活离不开医药。在汉方医学看来属于虚证。

初诊为一九四0年四月十八日，诉昨夜起体温上升至38.0℃多，有时腹痛。腹诊，心窝部略有发胀倾向，无膨满感。腹部无压痛，仅有轻度恶心，无食欲，两足无力。

对于上述症状，试用了一天的柴胡桂枝汤，但翌日体温上升至38.5℃，且夜间身体感觉不适，基本上没能入睡。二天来无大便。

考虑到这些情况，便投予了一天的调胃承气汤（大黄1.5克、芒硝1.0克）。于是当天下午，排出多量大便，发热也消除，精神状态好转。第二天，改投桂枝汤，服用二天后痊愈。

四个月后的八月十日，该患儿又来诊，一天腹泻五六次，胃痛，时有呕吐，有低热。

腹诊，腹部有振水音，腹部软而凹陷。精神差。

于是投予了一天的人参汤。使用人参汤的理由主要是有腹痛、呕吐和腹泻，但腹泻为少量水样便，无里急后重感，小便量多，腹部软弱无力等。

第二天，腹泻停止，但仍有腹痛和恶心，发热不退。于是投予一天的桂枝加芍药汤，但似乎没有任何效果，下肢无力，烦躁，并出现严重口渴。

从这些症状考虑，觉得其类似调胃承气汤证。又投予调胃承气汤一天量，夜间二次排出多量大便，体力迅速恢复，体温也正常了。于是以调理为着眼点，给予桂枝汤三日量，遂痊愈。

调胃承气汤具有调整胃肠机能、除热的效果。热病时多用顿服的方法。《汉方诊疗三十年》

论：两次下肢无力者，都是肺燥亡津，而病痿证。而此亡津之根本，都在胃腑热燥也。《金匮》卷十五，肺痿一：盖痿者，痿软而不振也。人之所以精神爽健者，肺气清也，肺热而金烁，则气耗而体倦，是以委靡而废弛也。《素问?痿论》：肺主身之皮毛，肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，着则生痿躄也。肺者，脏之长也，心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。五脏各有痿，而五脏之痿，则以肺痿为根。缘肺主气而气化津，所以浸灌五脏。五脏之气，皆受于肺，气耗而津枯，五脏失滋，是以痿也。五脏之痿，因于肺热，而肺热之由，则又原于阳明之燥，故治痿独取阳明。阳明虽化气于燥金，而燥金实受气于阳明，以金生于土故也。

15高热燥屎——杨剑峰医案

张某，男，81岁，年6月18日晚10点多其子急叩我门，说他父亲高热昏迷不醒，邀我去他家急救。患者近10日胸痛、咳嗽，当地医生以扩冠、抗感染治疗，效果不显。近两日高烧不退，体温高达40.5℃。今日神志不清，神昏谵语，脉洪大，15日未行大便，家属已为其准备后事。急则治其标，15日未大便，因考虑年高体弱，故用调胃承气汤给予先通便。中医诊断：高热。治则：通腑泄热。处方：

大黄56g，炙甘草8g，芒硝10g。先煮大黄、炙甘草15分钟，再放芒硝煮10分钟，将药液适温后用鼻饲管一夜分5次注入。次日晨5点30分左右，便出十几枚坚硬粪蛋。便后高热消退，神志清醒，嘱其饮小米粥调养。方用麻瑞亭下气汤加减。处方：

茯苓10g，半夏10g，炙甘草10g，白芍0g，制首鸟0g，丹皮10g，橘红10g，炒杏仁10g，黄芩10g，大黄10g（后下），芒硝10g（后下），川芎10g，丹参30g，白术0g，砂仁6go1剂，水煎服，分次早晚分服。忌油腻、生冷、辛辣食物。

药后烧退，稍咳嗽，有痰，胸仍憋，能在院内自行活动。处方：

茯苓10g，半夏10g，炙甘草10g，白芍15g，制首乌15g，丹皮10g，橘红10g，炒杏仁10g，黄芩6g，川芎10g，延胡索10g，丹参0g，白术10g，砂仁10g，瓜萎10g，浙贝母10g，5剂，水煎服，日1剂，早晚分服，以巩固疗效。两年后随访，仍健在。

按语：该患者如果按《药典》规定剂量使用，必定回生无望。若按仲景之方，则超出《药典》规定药量，很好地传承仲景之学实乃医门之所必须。（呼和浩特市新城区东风路社区卫生服务中心杨剑峰医案，杨冠琼、李兆惠、张晓剑、胡静整理）《经方临证实践录》

论：神志不清，神昏谵语，脉洪大，15日未行大便，可以确诊阳明腑实，承气汤证。胃热肠燥，久不大便，约结为丸，即为燥屎。本案用大承气汤也行。黄师之论，调胃承气汤，即大承气之初证。

16便秘身热，头目眩痛——刑锡波医案

沈某，男，39岁，教员。病史：因体壮肝旺，又复平素嗜酒，湿热蕴蓄于胃肠之间，骤现大热，头日眩痛，身有潮汗。3日后，热势更重，面赤唇红，左胁胀痛，心烦欲狂，时有呓语，口渴腹胀，大便燥结，3日未行，小便灼热。脉象弦数，沉实鼓指，舌尖边红，苔色灰黄而厚。脉症相参，知为热邪陷入阳明，扰及心包，应以调胃承气汤，扫荡瘀滞之热邪。

证属：热邪内陷，燥实阻滞。治宜：泻下燥实，调和胃气。处方：

龙胆草1g，大黄10g，丹皮10g，甘草6g，芒硝6g，柴胡3g。

服药后，下燥屎数枚，继以硬便，身热骤减，神志清爽。连服剂，继续溏泄数次，腹部不胀，食欲渐增，而左胁已不疼痛。后以清热和胃之剂，调理而愈。出处：《邢锡波医案集》。《经方一剂起沉疴》

论：潮热是胃腑热盛。面赤是为胃热之象。没有外感哪来腑实，瘀血也没有，从肠燥理解燥屎？潮热，面红，都是胃热。

17腹痛——孟俊极医案

一患者以腹部剧痛急诊入院，诊为胃穿孔。施胃修补术，手术顺利。但第二日则呃逆。经西药及针灸四日不但无效，甚至连睡眠亦呃声频频。诊见呃逆连声，日夜不止，胃脘胀满，隐隐作痛，痛有定处，口干苦，小便短赤，大便色黑燥结，舌质微红、舌边尖有紫色瘀点、苔微黄，脉滑数。乃火郁血瘀，胃气上逆所致。当泄热逐瘀，降逆和胃。予调胃承气汤加味。处方：大黄，芒硝，甘草，五灵脂。一剂后，解稀烂大便一次，色微黑，矢气较臭，便后胸腹舒畅，呃逆停止。（《广西老小医医案选》）《仲景病案学》

论：呃逆者，胃气不降也，术后便燥色黑，这是胃肠燥盛而有瘀血之象，脉滑数者，此是阳盛郁格之脉，调胃承气汤，泻其阳盛也。

单论呃逆，是胃不和之症，对比提纲主症，此是生姜泻心汤证。

18胃痛——吕志杰医案

杨某，女，3岁，年3月17日诊。胃痛反复发作8年，消化道钡餐证实为十二指肠溃疡。今春胃痛复发，服益气、养阴、制酸、止痛等药0余剂，效差。现胃脘部灼热样持续性疼痛，夜间痛甚，喜按，恶心不欲食，食已即吐，口干苦不欲饮，大便9日未行，溲黄，舌红苔薄黄，脉弦细、证属胃阴不足，肠腑不通。拟胃痛治肠，通腑达标法。处方：大黄1克，炙甘草、芒硝各6克，白芍18克。以水毫升，煎取00毫升，放入芒硝，再微煎令沸，分5~6次少少温服之。

服药当晚大便通，便下如羊屎，便后胃痛减，食已不吐。改拟甘寒养阴润肠以治本。（吕志杰《四川中医》）《经方直解》

论：重点，大便9日未行，泻下通便。胃肠为腑，本身就是容纳水谷，何来胃阴不足？胃为阳腑，胃腑热燥病实，会伤三阴，而用承气泻下，可论为阴不足，但何来胃阴不足？胃为阳腑，不是阳实泻之，就是阳虚温燥，何来胃阴之论？本案弦细者，是胃热不泄，而伤阴也。如脾约，不化营血，而见细涩。

19便秘小便不利——吉益南涯医案（日）

（标题）便秘伴小便不利，腹胀脚肿

一男子，腹胀，脚以下洪肿，小便不利，不大便十余日，舌上黑苔，唇口干燥，心烦呕吐，饮食如故。先生与之以调胃承气汤，大下秽物，小便快利，诸症悉去。《伤寒论今释》卷一引《成绩录》。《经方一剂起沉疴》

论：本案又是小便不利，又是足肿，还以为是水气病，水气病会有腹胀浮肿不能食。重点，不大便十余日。先以承气汤，下其大便。此便秘者，反小便不利

阳明五十四，阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，故攻其热必哕。本案饮食如故。

阳明三十七，病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不得卧者，有燥屎也，宜大承气汤。本案小便不利，是土燥水枯，不大便十余日，必有燥屎，胃气不降，必见腹胀满。

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