改革辨证模式,完善辨证论治

改革辨证模式，完善辨证论治

按主症主证候辨证

中医诊治疾病是将望、闻、问、切、四诊获得的症状、舌象、脉象进行分析后确定证候，依据证候确定治法，再根据治法选用针对证候的处方和中药，这就是中医的辨证论治。二千多年来中医就是这样治病。辨证论治是中医的特色和优势，也是中医治好病最根本的方法。但传统的辨证论治模式也有不尽人意之处，将症状、舌象、脉象放在一起来进行辨证往往使初学中医者很难撑握，在临床上不好操作。这也是中医会诊时辨证不一致的原因所在。

年12月编的中医学院统一教材《中医内科学》第一版，描述胃脘痛肝气犯胃证[主证]：“胃脘胀满，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脉弦。”年10月张伯臾主编的高校统编教材第二次印刷的《中医内科学》描述胃痛肝气犯胃证[症状]：“胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素而痛作，苔多薄白，脉沉弦”。将一版与二版的中医学院统编教材进行比较，只是将一版的[主证]改为[症状]，将胃脘胀满改为胃脘胀闷，将脉弦改为沉弦，其他内容一字不差。年6月由董建华、邓铁涛、方药中、陈可冀等中医权威主编的《实用中医内科学》，描述胃脘痛肝气郁滞证[症状]：“胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，胸闷嗳气，善太息，每因烦恼郁怒而痛作，苔多薄白，脉弦。甚则痛势急迫，心烦易怒，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数”。内容同第一版，增多“善太息”一症和肝郁化热的症状。全国中医内科学会年12月主编《临床中医内科学》，描述胃脘痛肝气犯胃证的[证候]为：“胃脘胀痛，痛窜胁背，嗳气痛轻，气怒痛重，胸脘痞闷，嘈杂吞酸，排便不畅，喜善叹息，舌边红苔白，脉象沉弦”。中医对同一个胃痛气滞证，中医内科权威主编的四个版本描述症状不一样，证候称谓也不一样（有称主证、症状、证候），给学中医者增添困难。

传统的中医辨证模式是把症状、舌象、脉象罗列在一起，令初学中医的人很难掌握，学习记忆中医的证成为学中医的拦路虎。寻找一种易学易记易掌握的学习中医的方法成为当务之急。为此，我提出要改革传统的中医辨证模式，按主要症状与次要症状进行辨证。按主要证候与次要证候进行辨证论治。

年搞中医急症研究，我院是胃痛协作组牵头单位，我担任胃痛协作组组长，首先提出急症胃痛的中医病名，并提出改革传统辨证模式按主症与次症进行辨证，我的观点得到协作组内16医院的脾胃病专家的认同，按我的思路提出了急症胃痛研究方案，按主症与次症进行辨证，开展了对急症胃痛的床与实验研究。我执笔将研究结果撰写了“温中止痛口服液治疗急症胃痛虚寒证例临床疗效观察”、“理气止痛口服液治疗急症胃痛气滞证例临床总结”、“清化止痛口服液治疗急症胃痛湿热证例疗效观察”、“急症胃痛诊疗规范”等10余篇文章在《中国中医急症》杂志上发表。按主症与次症辨证的观点，对全国有较大的影响。

在我提出按主症与次症辨证的模式之后十年，年卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》就采纳了按主症与次症辨证的模式，如胃脘痛的临床研究指导原则，中医辨证“气滞证”：“主症：胃脘胀满，攻窜两胁，得嗳气或矢气则舒，舌苔白，脉弦。次症：①遇恼怒复发或加重，②胸闷纳少，嗳腐吞酸，③大便成形，排便不畅。上述主症必须具备，并应兼具此症2项以上，即可诊断”。

年1月全国中医内科学会主编的《今日中医内科》对胃痛证类诊断标准各证的主症有3项，次症有3项，凡具备主症3项或具备主症2项兼具次症2项即可诊断。

按主症与次症辨证比较好操作。但是目前的板本主症是四项，初学中医的人操作起来还是有困难，为此，我主张进一步提炼主症，将目前辨证的3~4项主症精炼压缩至1项主症，使学习中医的人更易学习，更易掌握，更易记忆，更易操作。例如：胃脘痛的主症：胃痛气滞证主症是胃脘胀痛；胃痛血瘀证主症是胃脘刺痛；胃痛寒凝证主症是胃脘凉痛；胃痛虚寒证主症是胃凉隐痛；胃阴亏虚证主症是胃灼隐痛；胃痛湿热证主症是胃痛苔黄厚

举例：急症胃痛气滞证

主症：胃脘胀痛。

次症：痛串胁背、气怒痛重、嗳气频作、胸脘堵闷、排便不畅、矢气则舒、舌苔薄白、脉象多弦。

诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为急症胃痛气滞证。

辨证：肝气郁结，横逆犯胃。

治法：舒肝解郁、理气止痛。

方药：理气止痛口服液（由醋柴胡、炒白芍、炙甘草、炒枳壳、炒川楝子、元胡组成）。每次20ml温服，药后观察30分钟，若效果不明显，再口服20ml理气止痛口服液，继续观察30分钟。然后按统一标准判断疗效。

我最近统计了近10年有关溃疡性结肠炎60篇论文，对溃疡性结肠炎共分42个证型，按其出现的频率统计，大肠湿热证最多、其次是脾虚湿盛证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证、肝脾不和证、气滞证、血瘀证、脾胃虚寒证、寒热错杂证等等。中华中医药学会脾胃病分会编写的《中医消化病诊疗指南》将溃疡性结肠炎分为：大肠湿热证、脾胃气虚证、脾肾阳虚症、肝郁脾虚证、阴血亏虚证、瘀阻肠络证六个证型辨证论治。

我的观点中医治病进行辨证论治时要按主要证候与次要证候进行辨证论治。中华中医药学会脾胃病分会将溃疡性结肠炎分为六个证型进行辨证论治，但在六个证型中临床上总有最常见最多见的证候，这个最常见最多见的证候就是主要证候，其他的证候就是次要证候。我统计溃疡性结肠炎60篇论文共分42个证型，但大肠湿热证是最多见最常见的证候，那么溃疡性结肠炎大肠湿热证就是溃疡性结肠炎的主要证候，其他的证候就是次要证候。

胃脘痛是临床上最常见的病症，中医学院统编教材《中医内科学》和全国中医内科学会编写的《今日中医内科》将胃脘痛分为寒凝证、气滞证、瘀血证、食积证、火郁证、湿热证、虚寒证、阴虚证六个证候进行辨证论治。我认为胃脘痛在临床体上以脾虚气滞证最多见，因此，要抓住胃脘痛脾虚气滞证这个主要证候进行辨证论治，其他的证候都是次要证候进行方药加减即可。现就胃脘痛按主要证候与次要证候进行辨证论治举例如下：

胃脘痛在临床体上的主要证候是脾虚气滞证。

主症：胃部胀痛。

次症：痛窜胁背，气怒痛重，胸脘堵闷，嗳气频作，

纳少便溏，排便不爽，舌苔薄白，脉象多弦。

诊断：凡具备主症和任意二项次症即可诊断为胃脘痛脾虚气滞证。

辨证：脾虚失运，肝气犯胃。

治法：健脾疏肝，理气止痛。

方药：四君子汤合柴胡疏肝散加減

党参10克炒白术10克茯苓15克生甘草5克

醋柴胡10克炒白芍15克枳壳10克延胡索15克

一、随兼见证候加味：

兼见寒凝证加生姜、高良姜；兼见食积证加神曲、内金；

兼见湿热证加茵陈、黄芩；兼见火郁证加龙胆草、黄连；

兼见阴虚证加沙参、玉竹；兼见阳虚证加附子、干姜；

兼见血虚证加当归、白芍；兼见血瘀证加丹参、三七。

二、随兼见症状加味：

脘腹痞满加枳实、厚朴；胸胁胀痛加柴胡、郁金；大便滑泄加赤石脂石榴皮；大便粘液加苍术、苡米；大便不畅加大黄炭、焦槟榔；疼痛剧烈加元胡、白芍；眠少梦多加酸枣仁、夜交藤；口苦口臭加大黄、藿香；烧心加吴茱萸、黄连；反酸加海螵蛸、瓦楞子；嗳气呃逆加丁香、柿蒂。

三、辨证与辨病相结合，随病症加味：

功能性消化不良加鸡内金、建粬；浅表性胃炎加公英、黄菊；

糜烂性胃炎加白及、虎扙；胆汁反流性胃炎加降香、梔子；

溃痬病加鸟贱骨、浙贝母；萎缩性胃炎加莪术、薏米、白花蛇舌草；

胃下垂加黄茋、升麻、柴胡。

四、根据胃镜检查加味：

胃镜见粘膜充血(以红为主)加丹参、丹皮；胃镜见粘膜水肿加苍术、土茯苓；

胃镜见粘膜糜烂加黄芩、黄连；胃镜见粘膜出血加三七、仙鹤草；

胃镜见有息肉加薏仁米；胃镜活检见幽门螺旋杆菌加大黄、黄芩；

胃镜活检见肠化加莪术；胃镜活检见不典型增生加白花蛇舌草。

五、针对诱因加减：

因吃油腻诱发或加重者加山楂、内金；因受寒凉诱发或加重者加生姜、桂枝；

因生气着急情绪变化诱发或加重者加郁金、合欢花；

因饮酒诱发或加重者加葛花、茵陈；因食某些食物过敏诱发或加重者加蝉衣、地龙、乌梅、甘草。

李乾构，主任医师，国家级名老中医。曾任首都医院院长，全国人大代表、北京市人大常委，以及中华中医药学会常务理事、中华中医药学会内科脾胃病专业委员会主任委员、北京中医药学会副会长、国家新药评审专家、国家基本医疗保险用药目录评审专家。现为中华中医药学会脾胃病分会及北京中医药学会脾胃病专业委员会名誉主任委员、国家非处方药评审专家。

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