胃癌产生以及治疗，全解析你想了解吗进

胃的外形与挂着的弯辣椒相似（弯向右侧），上端是胃的入口称为贲门，下右端为胃的出口称为幽门，上部称胃底、中部称胃体、下部称胃窦，右侧较短称为胃小弯，左侧较长称为胃大弯，向腹壁的一面称为胃前壁，向后背的一面称为胃后壁。胃壁从内到外（或称从浅到深）由胃粘膜层（主要为粘膜上皮细胞）、粘膜下层、肌层、浆膜下层和浆膜层组成。

胃的主要功能：（1）储存、研磨、搅拌、并向小肠内排入食物；（）分泌胃酸、各种消化酶等部分消化食物；（3）产生促进红细胞成熟的内因子（缺乏后易出现贫血）。

胃的邻近结构包括：贲门上的食管、幽门下的十二指肠、胃中下部后下方的胰腺、胃中下部下方的横结肠、胃小弯/幽门/贲门右上方的肝、胃后壁后方的后腹壁、胃上中部左后侧的脾脏、胃底上方的膈肌和肝左叶、胃前方的腹壁、胃底体交界后方的肾上腺/肾、胃体大弯前下方的小肠。

恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌，侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌。肉眼或胃镜观察胃癌有多种形态，如表浅型、肿块型、溃疡型、浸润型、溃疡癌（为慢性胃溃疡癌变）。显微镜放大观察癌细胞有多种类型（组织学分类），如腺癌（占约90%，包括乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）、腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌。更细微的癌细胞内部的分子结构也有很多差异，因此，虽都称为胃癌，即使肉眼和显微镜下所见类型是相同的，但个性仍有很大差异，目前并不知晓究竟有多少个性独特的胃癌。全球每年新发胃癌余万，中国占4%，死亡约80万，中国占35%，是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。资料显示[1]：年，在我国前10位癌症中，（1）胃癌发病率为第二位（城市男性为第二位、城市女性为第四位，农村男性女性皆为第一位），死亡率为第三位（城市男性女性皆为第三位，农村男性女性皆为第一位）；（）发病率和死亡率的男女之比均为比1；（3）农村的发病率是城市的1.6倍、农村的死亡率是城市的1.9倍；（4）死亡/发病比率（相当于患病后的病死风险）为第八位。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在50岁～80岁，但已逐年呈现年轻化趋势，胃癌中19～35岁患者的比例40年来已从1.7%升至当前的3.3%。我国胃癌高发区为：与饮食习惯有关的山东、辽宁、福建、甘肃、青海、宁夏、吉林、江苏、上海等地；与地质水质有关的如祁连山内流河系的河西走廊、黄河上游、长江下游、闽江口、木兰溪下游及太行山南段等地。目前国人死因1/4是癌症，癌症死因的1/4是胃癌，在消化系统恶性肿瘤死亡病例中，约半数死于胃癌。胃癌疗效与病期早晚和诊治方法及手段密切相关，早期胃癌经足够的治疗后90%以上患者能生存5年以上或治愈，而很晚期胃癌患者，治疗后5年生存率不足5%。因此，早发现是改善疗效、提高生存率的关键。可惜我国胃癌患者在确诊时为早期者仅占10%以下，日本约60%，差距相当大；主要因为日本坚持定期胃镜检查，我国患者多因不适就诊，而胃癌患者大多数到了中晚期才有症状。因此，对胃癌高危人群定期胃镜等检查，是发现早期胃癌的有效手段。所谓高危人群，就是指患胃癌的风险较高危的人群，他们的胃癌发病率比普通人群高几倍，甚至近10倍。

高危人群

目前比较肯定的胃癌高危风险是：1、患有癌前病变：癌前病变是指有癌变倾向的良性疾病，如：（1）慢性萎缩性胃炎，癌变率可达10%；（）慢性胃溃疡，癌变率低于3%；（3）胃息肉，直径50px，多发且基底较宽者癌变率高；（4）胃部分切除者，残胃癌变率可达0.3%-10%；（5）其他癌前病变，如巨大胃粘膜肥厚症，疣状胃炎等；（6）胃镜活检病理类型：①异形增生，也称不典型增生，由慢性炎症引起，轻度到中度不典型增生往往可逆，少数情况会恶变，如发展到重度不典型增生则可认为是癌前病变甚至被认为是早期癌；②胃间变则癌变机会多；③大肠型肠化生与胃癌发生关系密切。、饮食习惯不良：如饮食不规律、吃饭快（不能细嚼慢咽致胃不得不更多研磨混合而易致胃损伤）、喜高盐/过烫食品（易致粘膜损伤），喜食致癌物质亚硝酸盐含量高的腌制、熏制、干海货、隔夜菜，喜食烧烤的红肉、少食新鲜蔬菜等、常食霉变食物（可导致胃液中出现杂色曲霉、黄曲霉、镰刀菌等霉菌感染，产生致癌的杂色曲霉毒素、黄曲霉毒素）。3、长期酗酒及吸烟：酒精可使粘膜细胞发生改变而致癌变。吸烟也是胃癌很强的危险因素，青少年时期开始吸烟者危险性最大。4、有胃癌或食管癌家族史：患者家属胃癌发病率比正常人群高~3倍。5、长期心理状态不佳：如压抑、忧愁、思念、孤独、抑郁、憎恨、厌恶、自卑、自责、罪恶感、人际关系紧张、精神崩溃、生闷气等，胃癌危险性明显升高。有研究称A型者的胃癌发病率要比其他血型的人高0%，其原因是否与A型人执着地追求和现实的无法实现产生的纠结有关尚不知。6、某些特殊职业：长期暴露于硫酸尘雾、铅、石棉、除草剂者及金属行业工人，胃癌风险明显升高。7、地质、水质含有害物质：地质为火山岩、高泥炭、有深大断层的地区，水中Ca/SO4比值小，而镍、硒和钴含量高。火山岩中含有较高含量的3，4苯并芘，泥炭中有机氮等亚硝胺前体含量较高，易损伤胃粘膜。高浓度硒和钴也可引起胃粘膜损害，镍可促进3，4苯并芘的致癌作用。

发病机制

正常胃粘膜上皮细胞是由原始新生细胞（干细胞）不断分裂生长分化而来，何时生长何时死亡都是受机体某种程序控制的，不会疯狂失控生长。干细胞都有各种原癌基因和抑癌基因，绝大多数情况下原癌基因的特性不表达出来，不会形成致癌物质，因此也就不能发育成胃癌细胞。有胃癌家族史者原癌基因可能更容易表达出来，这就是遗传的因素。胃癌属于多基因决定的显性遗传。北欧学者通过对瑞典、芬兰、丹麦的对双胞胎调查研究发现，癌症患者的子女患同种癌症的危险性要增加，特别是胃癌。同卵双生子，如果一个人发生胃癌，另一个发生率比异卵双生者高9．9倍。遗传基因的异常包括抑癌基因的变异或丢失、原癌基因的激活。除了遗传等内在因素外，还有很多外在的致癌因素，如上述高危人群面临的各种非遗传性的高风险因素，也可直接诱发或长期破坏胃粘膜屏障使促癌物质更易诱发干细胞原癌基因表达或基因突变而产生致癌物，使新生不成熟的原始细胞不能分化成具有正常功能的胃粘膜上皮细胞，而是变成各种分化程度不良的非正常细胞。Hp生存主要依附于胃窦部和胃体部粘膜上（也是胃癌高发部位），少见于贲门粘膜上。Hp感染的量与胃炎严重程度、活动性和胃上皮损伤及其程度呈明显正相关，Hp粘附较多的部位，上皮细胞易变性。慢性胃炎患者HP的检出率很高（50%～80%），而正常胃粘膜很少检出Hp（0～6%），慢性活动性胃炎者更高（达90%以上）。抗Hp治疗致Hp清除后胃粘膜组织的炎症明显改善，而感染复发者炎症又出现。自身免疫性胃炎、淋巴细胞性胃炎及术后胆汁反流性胃炎，Hp的检出率很低。上述证据均提示Hp至少是慢性胃炎的重要原因之一，萎缩性胃炎往往是长期Hp感染的后果之一（尤其是胃窦部）。Hp在胃粘膜细胞粘附后，产生多种酶及代谢产物，如尿毒酶及其产物氨、过氧化物歧化酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A和C等；也可激发免疫反应、使胃泌素分泌增加导致高胃酸状态等。这些均可损伤胃粘膜，而被损伤的胃粘膜更容易遭受胃酸、胃蛋白酶的进一步破坏，诱发慢性炎性病变、使各种致癌因子更容易直接作用于胃粘膜的上皮细胞。同时，上述多种化学物质还可引起细胞骨架的重排和细胞信号传导途径的改变、直接促进细胞分裂、增加细胞基因突变的机会。在Hp产生的诸多的致病因子中，以尿素酶有重要作用，可水解尿素释放出氨（NH3），氨可以直接损伤胃粘膜，但却保护Hp在胃粘膜的生存，Hp本身在其产生的“氨云”包绕之中免受胃酸、胃蛋白酶的侵袭而得以生存。Hp的种株很多，患者只有感染了毒力很强、致癌机会较高的菌株，才有可能患胃癌，当然很可能还与患者自身的遗传因素有关。若机体的免疫监控功能正常，往往可以清除少量的异常细胞，但当长期心里状态不佳引起内分泌系统异常及免疫功能长期低下、或异常细胞由于某种未知原因逃逸了机体的免疫监控，则异常细胞最终发展成机体无法控制其生长与死亡的胃癌细胞，完成癌变过程。癌变过程很漫长，可达数十年，常为慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生(不典型增生)→胃癌这样一个缓慢过程。一旦癌细胞形成且能对抗机体免疫监控后则会爆发性失控生长成肉眼可见的胃癌病灶，根据患者不同年龄及生长代谢速度，这个过程可能需要半年到数年。局部癌灶不断生长，就会占据正常胃细胞的空间导致胃正常功能减弱，甚至直接侵润性生长到邻近组织和器官上继续生长破坏邻近器官。不断流经癌灶内部的淋巴液和血液会将癌细胞通过淋巴管及血管带到机体各个部位的淋巴结（位于淋巴管上，淋巴液最终会汇入血液）或全身各组织器官导致癌细胞广泛转移。局部癌灶生长突破胃浆膜后散落到腹腔内，种植在腹腔各部位。随着体内各处癌细胞疯狂无控制地生长、不断抢夺了正常细胞的营养物质，最终使正常组织器官因营养极度不良而功能衰竭，导致胃癌患者死亡。症状

1.早期胃癌：70%以上毫无症状，有症状者一般不典型，上腹轻度不适是最常见的初发症状，与消化不良或胃炎相似。.进展期胃癌：既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛或背痛；或既往有胃溃疡病史，近期上腹痛或背痛频率加快、程度加重。上腹部饱胀感常为老年人进展期胃癌最早症状，有时伴有嗳气、返酸、呕吐。若癌灶位于贲门，可感到进食不通畅；若癌灶位于幽门，出现梗阻时，病人可呕吐出腐败的隔夜食物。食欲减退，消瘦乏力：据统计约50%的老年患者有明显食欲减退、日益消瘦、乏力，有40%-60%的患者因消瘦而就医。消化道出血：呕血（10%）、黑便（35%）及持续大便潜血阳性（出血少，肉眼看无血但化验可发现）。胃体癌大便潜血阳性率占87.6%，贲门癌潜血阳性占64.4%。3.终末期胃癌死亡前症状（1）常伴极度消瘦、贫血、乏力、食欲不振、精神萎糜等恶液质症状。（）多有明显上腹或背部持续疼痛：癌灶溃烂、侵犯神经或骨膜引起疼痛。（3）可能大量呕血、黑便、胃穿孔、胃梗阻致恶心呕吐或吞咽困难或上腹饱胀加剧。（4）腹部包块或左锁骨上可触及较多较大的质硬不活动的融合成团的转移淋巴结。（5）有癌细胞转移的淋巴结增大融合压迫大血管致肢体水肿、心包积液；胸腹腔转移致胸腹水，难以消除的过多腹水致腹彭隆胀满。（6）肝内转移或肝门（肝脉管出入口处）转移淋巴结肿大融合成团或该处脉管内有癌栓堵塞引起黄疸、肝肿大。（7）常因免疫力差及肠道通透性增高引起肠道微生物移位入血致频繁发热、或胸水压迫肺部引起引流不畅导致肺部感染、或严重时致感染性休克。（8）因广泛转移累及多脏器、正常组织被破坏丧生功能、大量癌细胞生长抢夺营养资源使正常组织器官面临难以逆转的恶性营养不良最终至多脏器功能衰竭而死亡。

诊断

1、体格检查：可能有左锁骨上淋巴结肿大（是进入血液全身播散的最后守卫淋巴结）、上腹包块（晚期才有）、直肠指检发现盆腔底部有肿块（癌细胞脱落至盆腔生长）。、实验室检查：早期血检多正常，中、晚期可有不同程度的贫血、粪便潜血试验阳性（早期胃癌约0%，中、晚期可达80%）。目前尚无对于胃癌诊断特异性较强的肿瘤标记物，CEA、CA50、CA7-4、CA19-9、CA4等多个标记物的连续监测对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值。3、影像学检查：（1）上消化道X线钡餐造影：有助于判断病灶范围。但早期病变仍需结合胃镜证实；进展期胃癌主要X线征象有龛影、充盈缺损、粘膜皱襞改变、蠕动异常及梗阻性改变。（）增强型CT（电脑断层扫描设备）可以清晰显示胃癌累及胃壁的范围、与周围组织的关系、有无较大的腹腔盆腔转移。（3）MRI（磁共振显像）在判断癌灶范围方面可提供另一种信息，CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者可使用此检查，MRI有助于判断较大的腹膜转移状态，可酌情使用。（4）PET-CT扫描（正电子发射断层扫描设备与电脑断层扫描设备合二为一的设备）对判断是否是胃癌约有80%以上的准确性（但印戒细胞癌和粘液腺癌准确性仅约50%），并可了解全身有无转移灶，没有痛苦，但费用昂贵。术前显影的胃癌术后可靠此方便地追踪有无胃癌复发或转移。（5）胃镜或腹腔镜超声：①可测量癌灶范围及初步评估淋巴结转移情况，有助于术前临床分期，以便选择疗法及判断疗效。②胃镜病理活检（取活组织进行病理检验）明确为胃癌者，可作胃镜超声检查确定其是否为早期或进展期，因单纯胃镜检查有时难以区分胃癌的早晚期。③胃镜发现可疑胃癌但病理活检未取到癌组织而不能确诊，可用超声内镜判断以避免病人反复胃镜检查活检。④术前各种影像检查怀疑淋巴结广泛增大者或怀疑侵犯重要脏器可能不能切除者，若条件许可，可行腹腔镜超声检查了解是否癌灶与脏器间有界限以便切除、淋巴结是否转移融合到无法切除的程度、哪些淋巴结有可能转移。4、内窥镜检查：①胃镜检查，可发现早期胃癌，鉴别良恶性溃疡，确定胃癌的类型和病灶范围。发现胃溃疡或萎缩性胃炎，要病理活检评估其细胞异型增生程度，重度异型增生（不典型增生）者需要按早期癌对待。②腹腔镜检查，医院可通过此检查达到类似剖腹探查的效果，可细致了解癌灶与周围情况，尤其是可发现腹膜有无广泛粟粒状种植转移的癌灶，这是其它检查难以发现的。一旦有此种情况，则手术疗效很差，若患者高龄且身体很差，则可考虑放弃手术而试用其它疗法。

鉴别诊断

（1）胃良性溃疡：与早期胃癌较难鉴别，一般靠胃镜下活检鉴别。（）胃息肉：往往有蒂，胃镜若见表面光滑常为良性，若较大且表面有坏死也可能癌变，需活检鉴别。（3）胃原发性恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤0.5%～8%，多见于青壮年，好发胃窦部，临床表现与胃癌相似，约30%～50%的该病患者呈持续性或间歇性发热，钡餐检查可见弥漫胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜形成大皱襞，单个或多发的圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。胃镜见到巨大的胃粘膜皱襞，单个或多发息肉样结节，表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤，活检多能鉴别。（4）胃间质瘤：占胃恶性肿瘤0.5%～3%，多见于老年人，好发胃底、体部，呈半球形或球形，表面粘膜经常正常，但也可因缺血出现大溃疡。无溃疡时往往活检阴性（即未见瘤细胞），超声内镜可协助鉴别。

分期系统

胃癌治疗的目标是将体内癌细胞全部消灭。胃癌在体内可能存在的位置为：胃、胃附近淋巴结、邻近器官、腹膜腔、远处淋巴结、血液、远隔器官。手术只能清除胃、胃附近淋巴结、邻近器官、有时包括部分腹膜的癌灶，但远处淋巴结、全身血液、远隔器官只能通过化疗、放疗等其它疗法治疗。由于各种疗法都有局限性、优缺点、不同的费用、风险及痛苦，在选择各种治疗方法前，应当明确癌细胞究竟在哪些位置、病期早晚程度是否适合某种疗法。癌细胞所处位置决定了病期的早晚，因此，既能了解癌细胞位置、又能判断病期早晚的分期系统对疗法选择及预测生存期尤为重要。目前的主要分期系统是通过描述胃癌细胞在体内的位置和范围来进行病程早晚分期的。主要通过描述原发胃癌病灶的侵犯深度（即进展程度）（T分期，即以英文肿瘤Tumor的首字母T标示）、癌细胞转移到淋巴结的情况（N分期，即以英文淋巴结的结字Node的首字母N标示）、远处转移情况（M分期，即以英文转移Metastases的首字母M标示）（包括远处淋巴结转移、远隔脏器转移和血液转移）；再根据T、N、M的不同分期的组合与疗效、生存期等预后的相关性来综合确定总分期（0～Ⅰ～Ⅳ期），所以有的系统也称为TNM分期系统，分期越高，则病情越晚、生存期越短。自年胃癌高发国日本推出第1版《胃癌处理规约》、6年UICC（国际抗癌联盟）发布胃癌TNM分期系统以后，国际上研发了各种胃癌的分期系统。但多年来，各分期系统的T、N、M分期标准不同，使很多医师在选择治疗方案时产生困惑。经过持续的东西方交流和国际合作研究、尤其是近十年来更多高证据级别的临床循证医学研究结论的发表、胃癌分子生物学信息和行为的进一步了解、免疫学的进展、各种新型化疗药物和肿瘤分子靶向治疗药物的研发与应用、放疗技术的改进与应用，年后，国际上临床医师（尤其是亚洲、欧洲和北美）应用最多的胃癌二大分期系统，即AJCC（美国癌症联合会）和UICC联合推出的第7版胃癌分期手册和JGCA(日本胃癌协会)推出的第14版《胃癌处理规约》的T、N、M分期及TNM分期标准终于实现了统一，T、N、M分期及TNM分期如下（AJCC还提出了组织学G分级）：

T分期Tx原发癌灶无法评估T0无原发癌灶的证据Tis原位癌：胃粘膜上皮内癌灶，未侵及粘膜固有层T1癌灶侵犯胃粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a癌灶侵犯固有层或粘膜肌层T1b癌灶侵犯粘膜下层T癌灶侵犯固有肌层T3癌灶穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4癌灶侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构T4a癌灶侵犯浆膜（脏层腹膜）T4b癌灶侵犯邻近结构N分期Nx区域淋巴结无法评估N0区域淋巴结无癌转移N1区域淋巴结1-枚有癌转移N区域淋巴结3-6枚有癌转移N3区域淋巴结7枚或以上有癌转移N3a区域淋巴结7-15枚有癌转移N3b以上区域淋巴结16或以上枚有癌转移M分期M0区域淋巴结以外无远处转移M1区域淋巴结以外有远处转移

G分级（也与疗效和预后有关）Gx分级无法评估G1高分化G中分化G3低分化G4未分化

治疗

手术是胃癌主要和传统的治疗手段，主要包括胃部癌灶的切除、及尽可能清扫干净胃癌最可能转移到的淋巴结。胃手术切缘分3类：R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞；R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞；R切除：胃切缘肉眼见癌灶。淋巴结清扫范围分为：D0清扫，即清扫范围不包括所有JGCA的14版《胃癌处理规约》中所列的第1站淋巴结；D1清扫，即清扫所有第1站淋巴结；D清扫：即清扫所有第1、站淋巴结；D3清扫：即清扫所有第1、、3站淋巴结。有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D、D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、D+/-、D3+/-来表示。为了能够按最新标准进行pTNM分期，应至少清扫及检测16个淋巴结。随着分期系统发展及多学科疗法进展，手术仍然不可替代，但已成为综合治疗的一部分。目前国际上根据cTNM和pTNM分期建议术前术后对疗法进行综合选择，达到最佳疗效。

一、胃癌综合治疗方案的选择依据

1.根据术前检查化验结果，评估cTNM分期（实际多仅为cTM分期）。.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科评估，可耐受手术者：（1）T1aM0者：EMR(胃镜下粘膜层切除)、或ESD(胃镜下粘膜及粘膜下层切除)、LWR（腹腔镜下楔型切除术）和IGMR（腹腔镜下胃内黏膜切除术）或手术R0切除D0或D1清扫。（）T1bM0者：R0切除D清扫。（3）T及以上，M0者：R0切除D清扫（或可+术前新辅助化放疗）。（4）M1者若局部可切除，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R～0切除D0～D清扫。（5）M1者若局部无法切除，行胃肠短路手术缓解或以备胃梗阻、空肠造口留置肠内营养管供肠内营养输入或备用于胃排空障碍或梗阻后。（6）若术前通过胃镜活检发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T及以上者可考虑术前新辅助化放疗+药物靶向治疗。3.根据术后pTNM分期决定术后治疗方案：（1）T1aM0,R1切除者：按（4）处理。（）T1a/1bN0M0，R0切除者：临床观察，随访。为了应对可能存在的阴性淋巴结中的微转移（目前常规病理检测不能测出），也可考虑预防性应用S-1(有国产的替吉奥制剂)或卡培他滨单药口服以提高治愈率。R1切除者按（4）处理。（3）TN0M0，R0切除者：临床观察或部分患者给予化放疗，可考虑S-1或卡培他滨单药口服。R1切除者按（4）处理。（4）T3/4，或任何T，但N1～3M0，R0～切除者：氟尿嘧啶类（5-Fu或卡培他滨）为基础的化疗，或同时+放疗，可考虑疗效较好的多药联合化疗方案：XELOX、ECF、XP、SO、SP等。（5）若术后病理检测发现癌细胞分子水平的药物治疗特异靶点，T及以上者可考虑术后辅助化放疗+药物靶向治疗。（6）若术前化放疗或+药物靶向治疗被术前影像学或术后病理检测证实较为有效，则术后应继续该方案，否则换方案。（7）R0切除D清扫者术后放疗是否可增加生存期方面的获益尚需进行更多国人的研究。

二、手术治疗

手术方式依术前、术中对癌灶部位、大小、侵润范围、可切除性、淋巴结可能转移范围、有否大量腹水、有否远处转移、病理类型、血液中各种癌抗原的增多程度等综合考虑。术前分期是主要参考，但N分期术前很难明确，故T、M分期及病理类型成主要依据。

根治性手术是胃癌手术治疗的主要方式。所谓根治术只是指以根治为目的的手术，即试图清除体内所有癌细胞，但并不保证能彻底根治，否则术后都应该治愈了。实际上，进展期胃癌手术治愈率仍很低。根治术为了试图切净癌灶（R0切除），还需切除癌灶周围一定的正常胃壁，根据胃的解剖结构和血液供应情况，若癌灶位于胃窦部附近则需要切除胃远端/3或3/4，称为远端胃大部或远端胃次全切除术；若癌灶位于胃底或贲门附近则需要切除胃近端/3或3/4，称为近端胃大部切除术；若癌灶位于胃体或底体部则需要行全胃切除术。有远处转移者，若局部癌灶尚可切除，可行姑息性切除（无法根治但可改善生活质量或降低癌负荷）解决梗阻、预防大出血或穿孔、改善生活质量并预防自然生存期因出血穿孔导致的缩短、减少体内癌细胞以提高其它辅助疗法带来生存期略延长的可能性；若局部癌灶无法切除，可行胃肠短路手术解决梗阻或行空肠造口置放营养管。根治术在保证生命安全及最少化术后可能的并发症的前提下，还应尽可能使术后各种生理功能的损伤达到最小。存在重要脏器功能明显缺陷、严重低蛋白血症、极度贫血、极度营养不良、严重感染等情况而无法耐受手术者，当在纠正后手术，若不能纠正则应放弃手术而试行其它疗法；因为这些情况下手术死亡率和各种术后并发症率很高。

1、原发癌灶的切除（1）T1a者：EMR、ESD、LWR、IGMR、开腹或腹腔镜行癌灶局部或部分胃壁切除，D0清扫（即不清扫淋巴结）。也可经胃镜高频电凝或圈套切除、微波治疗、激光治疗。早期胃癌边界不好辨别，术中应行冰冻切片快速病理检查或适当扩大切除范围。（）T1b～T4a者：切缘距病灶至少75px；对浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应超15px以保证R0切除。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻切片快速病理检查，以保证切缘无癌残留。（3）T4b可切除且M0者，胃部除了按照T1b～T4a者切除外，还要根据其所可能直接侵犯到的邻近脏器行多脏器联合切除。（4）T4b可切除但M1者，为改善生活质量及减轻癌负荷，可行姑息手术，R～0切除D0～D清扫。但不应太勉强，因即使切除原发灶也难以延长生存期，故此时手术目的主要是改善生活质量，若切除难度太大且导致并发症的风险明显上升，则不如不切除原发灶或不清扫淋巴结。（5）因包绕重要脉管、胰体而无法切除的T4b者，即使M0，也不应强行切除，因为术中风险及术后并发症风险都高。（6）癌灶范围超过胃的两个分区、皮革袋样胃、贲门癌累及胃体或有远隔部位淋巴结转移者（如有幽门上淋巴结转移）、幽门癌有贲门旁淋巴结转移均应行全胃切除。、淋巴结的清扫（1）根据癌灶位于胃的不同部位，参考日本《胃癌处理规约》所列相应的第1、、3站淋巴结的各组淋巴结所在位置（如下图），结合cTNM分期，选择D0～D3清扫。（）分化不良、有溃疡或疤痕形成，或直径＞75px的T1a者，应行D1清扫。Shimada等报道T1b者淋巴结转移率为19.8%，为第1、站淋巴结转移，故T1b以晚者，至少应行D清扫。（3）可能有第3站淋巴结转移的M0者，可行D3或D3－清扫，但由于术中风险大、术后易并发症多、死亡率高，只应由少数经验丰富外科医师实施。（4）胃上部癌出现脾门淋巴结转移的比例偏高，但该处血管错综复杂且包在脂肪团内，很难清扫干净、很易损伤脾血管，一旦脾血管损伤，往往需要切除脾脏；而脾门与胰尾往往紧密相连，该处也常有淋巴结，胰体尾处的脾血管也有易出现转移的淋巴结紧密附着，故以往若怀疑脾门及胰尾淋巴结转移，一般行脾脏及胰尾切除术。但这种术式易出现胰液渗漏入脾窝、积聚时间长后易感染，脾血管切断后也易形成血栓，均可导致长达甚至一月以上的“脾热”（长时间高热），故现在并不推荐。研究发现，脾门淋巴结转移者脾切除组术后5年生存率高于未切脾组；但无转移者预防性脾切除组的5年生存率低于保脾组；表明对侵犯脾、脾门和胰的病例、以及胃上1/3大弯侧癌灶，由于较高的胰体尾及脾门淋巴结转移率，脾及胰尾的切除指征可适当放宽。但也有研究发现胃癌病人的脾仍具有抗肿瘤细胞毒活性，因此若未直接侵犯脾脏的话，还是应尽可能保脾。国内保胰的胰体尾淋巴结清扫已在较多地方开展，保脾的脾门淋巴结清扫也在少数经验丰富的医师手下展开。

4个不同分期组的淋巴结清扫枚数如下：40枚以上者占1-%、30-39枚者占-3%、0-9枚者占8-11%、15-19枚者占9-13%、10-14枚者占17-%、5-9枚者占8-37%（比例高低与T无关）、1-4枚者占19-33%（T3低、T1/高）。T1//3N0者清扫的淋巴结中位数为8枚、T1/N1者10枚、T3N1者9枚。每多检测5枚淋巴结，就可发现一枚淋巴结有转移。

5年生存率（清扫10枚以上与10枚以下）：T1/N0者73%与61%（提高0%）、T1/N1者5%与33%（提高58%）、T3N0者53%与33%（提高61%）、T3N1者7%与14%（提高93%）。10年生存率（清扫10枚以上与10枚以下）：T1/N0者55%与40%（提高38%）、T1/N1者4%与17%（提高%）、T3N0者35%与14%（提高%）、T3N1者17%与7%（提高%）。意味着T、N分期越高则清扫10枚以上淋巴结获得的生存期受益越大，且10年生存期受益大于5年生存期受益。

各组只清扫1枚淋巴结的5年生存率为56%(T1/N0组)、35%(T1/N1组)、9%(T3N0组)、13%(T3N1组)。在此基础上，40枚以下，每多清扫10枚，5年生存率分别提高了7.6%(T1/N0组)，5.7%(T1/N1组)，10.9%(T3N0组)，6.9%(T3N1组)。即每多清扫10枚，总平均5年生存率约提高8%。40枚以上也进一步明显提高生存率，但不如40枚以下那么显著。总之，受检淋巴结数越多，生存率获益越多。本研究结论：T1-3N0-1（相当于第7版AJCC的T1-4aN0-）生存率与清扫淋巴结枚数高度线性相关，数据支持扩大淋巴结清扫术。近来，日本学界[3]也赞同本研究的结论了。D清扫、结合清扫下的淋巴结总数更能反映手术的根治程度和质量。若是技术条件许可，在胃体或胃窦癌的D清扫中，清扫第1a、1b、1v组（即肝十二指肠韧带的脉络化）及13组淋巴结，对预防或延迟晚期患者复发后引起的黄疸有较大作用，如此可延长生存期或改善生活质量。

3、邻近脏器切除原发癌灶的切除基本都要切除与胃相连的部分十二指肠或/及部分食管。但T4b者，癌灶常直接侵犯到胰腺、横结肠、肝、脾、膈肌、腹壁、肾上腺等邻近器官。若要切净原发灶，则应切除所侵犯的器官或部分器官。横结肠或脾脏及胰腺体尾部切除不会造成太多并发症或不良影响，肝脏多只需部分切除，也不会有太多不良影响。但若侵犯胰头/胰颈或大血管时,则强行切除的弊端往往大于益处，不主张切除。若胃底贲门区或胃体区大弯侧的Ⅲb期，或癌灶直接浸润脾脏或脾门淋巴结明确有转移且技术有限不能保脾清扫淋巴结则才应行脾切除术。将胃或大部胃与所侵犯的邻近脏器或部分一并切除的手术称联合脏器切除。

4、消化道重建不论胃部切除多少，必须重新建立被手术破坏了的消化道的连续性。但重建后，不少患者出现酸性胃液或碱性胆汁或肠液返流入残胃或食管导致炎症，患者感到“烧心”或咽部“烧灼不适”感；或全胃切除者每次进食较少、每日进食次数多，不方便。所以各种重建方法都试图改善这两方面的不适、也试图想使食物像正常人那样经过十二指肠。（1）传统方式：食管-胃吻合、胃-十二指肠毕-Ⅰ式吻合、胃-空肠毕-Ⅱ式吻合、食管-空肠袢式吻合等。（）为减少返流的重建，理论上有道理，实际不完美，仍有返流发生，如：胃-空肠Roux-en-Y吻合、食管-空肠Roux-en-Y吻合等。（3）为增加食物容量的重建，理论上有道理，实际不完美，进食量和每日进食次数差别不太大，如：各种空肠代胃的食管空肠吻合，食管-空肠“8”字袢式吻合、“P”型空肠代胃的食管-空肠Roux-en-Y吻合等。（4）为使食物经过十二指肠的重建：“P”型空肠间置代胃、结肠间置代胃等。

5、远隔癌灶切除一般来说，远隔脏器转移意味着已全身转移，切除之并不能延长生存期，但下列两种情况还是应积极切除远隔癌灶：（1）女性患者的胃印戒细胞癌有时通过某种目前尚不清楚的转移机制转移到卵巢，但其它远隔脏器或腹腔内并不一定有转移，这时若原发灶可切除，则切除卵巢后生存期与T、N分期相同但无卵巢转移者的生存期并无太大差别，若不切除，则生存期明显缩短。（）肠管上有数量不多但较大的转移癌灶易致近期肠梗阻者，术中应逐个切除；若术中未切除，术后出现梗阻、同时预期生存期尚有3个月以上者，也应再次手术切除。否则很快肠梗阻后、只能静脉营养维持生命、生活质量明显下降、生存期也会缩短。

6、残存癌、复发癌、残胃癌的切除（1）残存癌：若术后病理显示为R1切除，而N分期不高，且M0，预计R0切除生存期会较长，仍应尽快再手术R0切除；若患者难以耐受或不愿再手术则应放疗+化疗尝试，若无效，仍应尽可能手术。（）复发癌：若首次手术为D0-D1淋巴清扫，N1-，M0，预计可切除者，仍可稍积极手术；但若首次手术为D清扫，且N3，则再手术难度大、不易切净，且此时估计已有全身转移，手术并不能延长生存期，故意义不大。若仅有肝脏表浅部位单个或数个较小的转移，若手术难度和风险不大，也可考虑切除。（3）残胃癌：远端胃大部切除术后，由于有慢性胆汁或肠液返流性胃炎，反复刺激使残胃发生新癌的可能性明显增大。一旦发现，则需行残胃切除及淋巴结清扫（具体只能根据术中探查结果、结合首次手术淋巴清扫范围决定本次手术的淋巴结清扫范围）。

7、支持性手术（1）短路手术：①原发灶无法切除、伴幽门梗阻或即将梗阻者，若胃中部尚有正常胃壁，则可行胃和小肠间吻合的短路手术以缓解或以备幽门梗阻。②若贲门梗阻或即将梗阻，可行空肠食管短路术，因常需开胸才能完成，故仅生存期较长者可考虑。（）空肠造口：①晚期胃癌短路术后，往往胃内容物并不通过短路的吻合口进入肠管，因胃壁内的神经已被癌细胞破坏而使胃排空功能缺失，因此短路术时最好行空肠造口留置肠内营养管备用。②贲门梗阻或即将梗阻，也可行空肠造口留置营养管。（3）内窥镜辅助经皮造口：在尚未梗阻前，上部胃癌可行PEG（内窥镜辅助经皮胃造口）置放胃内营养管，中下部胃癌可行PEGJ（内窥镜辅助经皮经胃空肠造口）置放空肠内营养管。此种营养管均从腹壁引出，患者痛苦较小。

8、腹膜癌灶及腹腔脱落癌细胞处理（1）若原发灶可切除、除腹膜部分区域有多发散在粟粒状癌灶外未发现远处转移灶，则考虑可以切除该区域腹膜。（）若原发灶可切除、全腹膜布满粟粒状癌灶，即使未发现远处转移灶，也无必要切除全腹膜。可腹腔置多根引流管，术中术后以热蒸馏水加化疗药行热化疗，当保持在43-45℃，每次半小时；监测体温不超40℃，可行头、颈、腋下物理降温。热化疗结束后可腹腔留置生理盐水加化疗药浸泡较长时间。（3）T4者，腹腔内常有从癌灶上脱落下的癌细胞，故若原发灶可切且未发现远处转移，则即使无腹膜转移，也应在关腹前常规行热蒸馏水加化疗药浸泡半小时，有研究显示此操作可使80-90%的脱落癌细胞被烫死（正常细胞可耐受50℃，而癌细胞遇43℃就会死亡）、胀死（因低渗透压的蒸馏水会不断渗入）、化疗杀死。术中难以区别T3、T4者，按T4处理。

9、微创手术目前，各期别进展期胃癌患者都有接受人工腹腔镜或机器人腹腔镜微创手术（因腹壁切口小而得名）的。大多数外科医师的开腹手术清扫淋巴结的技术要明显高于手工腹腔镜和机器人腹腔镜（也是由人操作但灵活性和准确性比手工腹腔镜显著提高）微创手术（因腹壁切口小而得名）。即使技术娴熟，腹腔镜技术对腹腔干、脾动脉、胆总管、门静脉及胰头后等处淋巴清扫仍非常艰难。手工腹腔镜技术最好应用于T1患者，T者最好借由机器人操作，少数技术娴熟的医师可逐渐增加T3、T4a者腹腔镜手术的经验。

胃癌是否选择微创手术应综合考虑分期、患者要求、患者财力、设备条件和医师能力慎重考虑。胃癌微创手术给患者带来的好处主要是切口小、术后3天内疼痛程度轻、恢复生活自理早3天，但这些微弱的好处与生存期延长来说是不具可比性的，故若微创手术不能达到开腹手术的根治程度及生存期，则对患者来说就不见得是福音了，不应本末倒置。

10、术后常见并发症手术是一种不得已的创伤性或破坏性治疗手段，即使有了消化道的重建，但已不是原来正常的结构和活动了，因此术后经常会出现由于非生理性的变化带来的各种不适，有时会非常难受，最常见的是：（1）吻合口出血：麻醉时血压低缝合时不出血，术后血压恢复或升高时则可能出血，常可通过输血保守治疗控制，控制不了则再手术止血。（）吻合口漏/瘘：虽然吻合口是由缝线或钛钉吻合的，但能否融为一体还是靠胃肠自身生长；由于各种原因吻合口未能愈合而出现漏洞，称为吻合口漏；若漏口长期不愈合，与消化道其它部位联通则形成内瘘，与表皮联通则形成外瘘。多数只能再次手术置放引流管或通过CT引导置放引流管待其慢慢愈合；实在不能愈合者，当在3-6个月后待炎症水肿消退后手术修补或切除吻再合。（3）反流性食管炎：胃液、胆汁或肠液返流导致食管炎，有“烧心”感，若是胃液返流，可应用制酸药抑制胃酸的分泌，但若是全胃切除后出现的胆汁或肠液返流导致的食管炎，则没有效药物治疗，有时只能返流时喝点醋略缓解一点。部分患者术后较长时间后，消化道功能逐渐适应新的结构，返流消失；但有的长期严重返流的患者可能只能试行其它吻合模式重建消化道以观察能否改善。（4）吻合口被酸性胃液或碱性肠液浸泡引起炎症或溃疡致疼痛。（5）输入袢综合征：食物进入吻合口的空肠近端，由于是被封闭的盲端，进入的食物难以排出而在内发酵产生上腹不适。（6）空肠造口处不全梗阻：由于空肠造口处被缝于腹壁上，有时易成锐角，导致食糜、肠液或气体难以通过致近端肠管膨胀而疼痛，多可通过保守治疗缓解。（7）倾倒综合征：因无幽门控制，食物团会不受控地进入肠管，导致一过性胰岛素分泌增加降低血糖，出现头晕、易跌倒；常发生于快速食入过多过甜食品。

三、化学治疗

化学治疗（化疗）是指运用化学药物治疗疾病的方法，旨在杀伤扩散到全身的癌细胞。化疗目的：（1）使癌灶消失，治愈癌症；（）若不能治愈，则控制癌灶进展；（3）若不能治愈或控制进展，则缓解症状。化疗药可口服、静脉/动脉注射、胸/腹腔注射等。化疗药不能识别癌细胞，只非特异地杀伤增殖迅速的细胞。因此，骨髓细胞、消化道粘膜、毛发等增殖较快的正常细胞也可被杀伤，引起骨髓抑制（白细胞、红细胞、血小板下降致感染、贫血、瘀血或出血）、恶心呕吐（通常发生在化疗后几小时，持续时间不长；持续几天的严重恶心呕吐并不常见）、腹泻、全身毛发脱落等副作用。贫血时，人体组织得不到足够的氧，疲劳、头昏眼花、脸色苍白、身体发冷，甚至呼吸急促。白细胞很低时抵抗感染的能力会降低，常易致口腔、皮肤、肺、泌尿系统、生殖系统、直肠感染。不过目前升高白细胞的药效果很好。许多副作用在化疗停止后消失，但是有些副作用会数月或数年后才会消失，甚至有时对心脏、肺、肾脏或生殖器官可能造成永久性损害。过度通过提高药物剂量、多药联合用药、反复用药等单纯追求消灭癌细胞的措施，常常在癌灶没有摧毁前，机体正常的增殖活跃的细胞已被摧毁，甚至导致患者死亡。故当充分考虑患者的耐受程度和化疗的毒副作用。多药联合化疗常比单药疗效好，且可降低人体对某种特定药物产生耐药性的可能。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。也可用两药方案包括：5-FU/LV+顺铂（FP）、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂（XELOX）、FOLFOX、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。对体力状态差、高龄患者，可采用口服氟尿嘧啶类药物（S-1或卡培他滨等）或紫杉类药物单药化疗。较早期的患者可单口服氟尿嘧啶类药物。术后辅助化疗：是指根治性切除术后为防止可能存在的微小残留癌灶造成的复发而进行的化疗。美、欧、日多个高证据级别研究证明根治术联合术后化疗比单纯根治术更能延长生存期。一般在术后3-4周开始，联合化疗多在6个月内完成（一般3-6个周期），单药化疗不宜超过1年。术前新辅助化疗：新辅助化疗是术前给予1-3个疗程左右化疗，休息3周左右再手术。这使手术时癌细胞活力低，不易播散；可避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后1~7天内由于体内癌细胞总量减少而加速生长；可避免体内残留的癌细胞在手术后因免疫抑制而容易转移；也可使不能切除的胃癌降期、癌灶缩小到可切除；也可为术后化疗提供是否敏感、需否换药的信息。腹腔内化疗：癌灶若累及浆膜，癌细胞就可能脱落到腹腔内，引起腹腔种植；也有可能术中操作时癌细胞脱落。腹腔内化疗可减少或控制腹腔内复发或进展，应术中或术后早开始，因粘连尚未形成，药物易达到腹腔内所有部位。动脉灌注化疗：局部癌灶药物浓度明显提高，全身循环药物浓度明显降低，副作用明显减少。围手术期化疗日趋普及，方案选择渐趋集中，数十年来，种类繁多的上百个化疗药中，二种传统化疗药氟尿嘧啶类和铂类及其衍生物一直主导了胃癌的化疗，目前最有效的XELOX双药方案也是如此。但仍无预测哪些患者对哪些方案疗效更佳的方法。胃癌化疗有效率约30%，生存期延长1-4个月。年发表的荟萃分析（即对各种研究结果进行综合分析）报道[4]：3个研究共患者（术后化疗人，单纯手术人），术后化疗与单纯手术相比可使3年生存率略提高（从53.4%提高至60.6%）。日本报道：D清扫术后S-1（国产有替吉奥）化疗一年，3年生存率从单纯手术的70.1%提高到80.1%。有研究显示S1+顺铂比单用S1延寿个月。韩国研究提示：老年不能耐受双化疗药者S1和卡培他滨有效率和生存率相似。也有报道：局部进展期胃癌围手术期化疗比单纯手术5年存活率高15%，但IIIb期以晚者术后S1单药化疗一年未能延长生存期。大多研究仍表明：对复发转移的晚期胃癌，各种化疗方案的疾病无进展生存期5个月左右、总生存期10个月左右，疗效无明显突破。

三、靶向治疗

利用癌细胞特有而正常细胞没有的分子结构作为药物作用靶点进行治疗，称为靶向治疗，可减轻正常细胞损害、针对性损伤癌细胞。目前胃癌靶向治疗药物种类及作用均有限，具有这些药物作用靶点的患者仅约0-30%。与化疗药联合应用可使5年生存率提高5-10%左右。目前靶向治疗药物主要有表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（如抗HER-的单克隆抗体）、细胞周期抑制剂、细胞凋亡促进剂、基质金属蛋白酶抑制剂、血管生成抑制剂等。曲妥珠单抗是目前疗效较肯定的抗HER-的单抗。Her-在不同部位和类型的胃癌中阳性率不同：弥漫性的癌比较低（6%），肠型的可达30%，近端也偏高。强阳性者（+++或++），曲妥珠单抗联合卡培他滨+顺铂，可延长寿命4个月，不是强阳性者，联合用药也比单纯化疗延长个月寿命。

四、放射治疗

用放射线，如放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类x射线、电子线、中子束、质子束及其它粒子束杀伤癌组织的手段，称为放射性治疗（放疗）。虽然放射线更易损伤癌细胞，但也损伤正常细胞，造成局部或全身放射反应。胃癌放疗急性反应（治疗后不久就产生）有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、体重减轻、粘膜损伤、骨髓抑制、白细胞减少、胃酸等各种消化酶分泌受抑制、皮肤发红起皱干燥稍黑等，大部分都不严重；晚期（或长期）并发症可能需几个月或几年才逐步显现出来，但通常是永久性的，包括脊髓、肝脏、肾及胃的放射性损伤、少数病人甚至可能发生胃穿孔，但随放疗设备和技术进步，损伤范围和程度在缩小。与化疗不同的是，放疗只会影响癌灶及其周围部位，不会影响全身。现有技术主要包括体外的常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。三维适形放疗或调强放疗等先进技术可更好地保护周围正常组织，提高放疗耐受性。由于胃腺癌对放射线敏感性低，单独放疗效果不佳，在胃癌治疗中是辅助性的。放疗分术前、术中、术后放疗和姑息性放疗（即在不能延长生命的情况下减轻梗阻或疼痛）等四种。术前放疗（或放化疗）主要针对预计不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌；术中关腹前可在可疑部位留置体内放射性粒子；术后放疗（或放化疗）主要针对T3-4或N+（淋巴结阳性）的胃癌或R1/R切除者；姑息性放疗针对局部区域复发和/或远处转移、骨转移引起疼痛者。据报道术前放疗可使手术切除率提高%左右，使中晚期胃癌5年生存率提高1%～.5%。国外有研究认为术前或术后化疗加放疗比单独化疗能使5年生存率再略提高。在欧美，有III期临床试验结果指出放疗对于胃食管交界部癌有效。胃癌放疗在国内研究和应用较少，主要原因是国内越趋围手术期化疗加R0切除和D清扫，这种情况下放疗增加生存率获益的研究太少，缺乏说服力。

五、中医治疗

无法切除或复发的胃癌，若放化疗无效，可行中药治疗。虽不能缩小癌灶，有些患者可有生活质量改善，少量报道显示生存期不比化疗差。但目前国际上并不认可中药疗效，有认为这只表明晚期患者化疗或中药疗效都很差，基本是自然生存期。故中药治疗的生存期是否比无治疗的患者自然生存期长、或不差于化疗所延长的生存期、或可加强化疗药疗效，尚需更多高级别临床研究。

六、支持治疗

旨在预防、减轻患者痛苦，改善生活质量，有时生存期有些延长。包括镇痛、纠正贫血、改善食欲、改善营养状态、缓解梗阻、控制腹水、心理治疗等。对晚期无法切除的胃癌梗阻患者行内窥镜下放置自扩性金属支架风险和痛苦均小。放射科医师通过经皮经肝胆道引流（PTCD）或在胆总管被肿大淋巴结压迫而狭窄梗阻处置放支架，可缓解黄疸而避免生存期的缩短。大出血时，可请放射科医师试行血管栓塞止血。

七、综合治疗

由于各种疗法均有局限性，为进一步提高III、IV期胃癌尚不理想的5年生存率，临床医师一直在进行各种疗法综合应用，并一直在观察哪些综合治疗对哪些患者疗效最好，已取得不少进展，但是远远不理想。

术前须知

术前了解手术程序，有助于消除紧张、恐惧心情。为保障手术成功及术后顺利恢复，术前需行各种必需的化验检查。当进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、无刺激的食物。戒烟、戒酒。术前注意休息和睡眠，术前一晚若难以入睡，可口服安眠药。手术日晨，配合护士留置胃管、尿管等。无梗阻者，术前6小时禁食，术前小时禁水，给胃足够时间将胃内容物排空入肠，以防止麻醉时胃内容物返流入肺致吸入性肺炎；胃内较多食物积存也将影响手术的顺利进行。幽门梗阻者，术前数天就当置入胃管反复冲洗胃。手术一般在全身麻醉下进行，麻醉诱导时，患者渐渐感到头晕，很快便像睡着了一样失去记忆和知觉。麻醉生效后，医师才开始手术，手术结束醒来后短期内仍不能记忆，当记忆恢复时基本已回到病床上。所以对患者来说，无论手术时间有多长，都会感觉胃癌手术就像一眨眼那么快就结束了。

术后复查

当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访，目的是监测复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、胃镜等检查项目。随访频率为术后3年内每3-6月1次，3-5年每6月1次，5年后每年1次。胃镜检查每年1次。复查就诊时，应带齐术前胃镜报告、手术记录、术后病理报告和化放疗方案复印件，医院复查，则院方都会提供原件。此外应将自己保存的所有x线上消化道钡餐造影，CT片，B超检查报告单等一起携带。

预防

首先，预防胃癌发生，减少或消除高危人群所面临的各种致癌因素，降低发病率。其次，早发现、早治疗。应注意身体不适变化，定期胃镜检查，一旦发现早期胃癌，尽早手术，可延长生存期、增加治愈率。第三，在治疗胃癌时，要尽可能采取各种综合治疗方法预防复发和转移。

胃癌治疗前需明确如何使患者及家属最受益？这是医学的最终目的。但目前在很多疗效不甚明朗的情况下，医师追求的目标和患者及家属追求的目标还有差异。医师追求诊疗手段和疗效的任何一小点进步和创新，而对患者及家属因此承受的身心痛苦、奔波劳累及高昂费用可能体会不深。患者及家属应追求延长寿命、改善生活质量，在经济、时间和精力上可承受；若达不到，则最好的效果是放弃治疗，免得花钱买罪受。目前，在延长生存期方面，各种疗法与手术比起来只能算锦上添一小花；化疗效果虽不佳，疗效也算排第二位；因此当重点







































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