消化系统用药

一、治疗消化性溃疡药消化性溃疡（pepticulcer）包括胃和十二指肠溃疡，主要指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。溃疡的发生主要与攻击因子（胃酸、胃蛋白酶药）和防御因子（黏液、HCO3、前列腺素等）失衡有关。幽门螺杆菌感染在消化性溃疡的发病中也具有重要作用。随着对消化性溃疡发病机制的研究进度，对其药物治疗也有了新的认识，基本原则就是减弱攻击因子的作用，增强防御因子的作用。常用的治疗消化性溃疡药包括抗弱药、胃酸分泌抑制药、胃黏膜保护药及消除幽门螺杆菌药。(一)抗酸药抗酸药（antacids）为弱碱性物质，口服后能中和胃内容物的酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠黏膜的侵蚀及对溃疡面的刺激。随着胃内pH升高，可降低胃蛋白酶活性，有利于促进溃疡愈合并可缓解疼痛。有些胶体制剂如氢氧化铝凝胶、三硅酸镁除能中和胃酸外，尚能在溃疡表面形成一层保护性薄膜，减少胃酸和胃蛋白酶对溃疡面的腐蚀和消化作用。抗酸药在餐后1小时及晚上睡前各服1次，即可有效地发挥抗酸作用，且方便易行。

抗酸药一般作用时间较短，服药次数较多，且较容易引起腹泻或便秘，故一般不单独使用，而是制成复方制剂，可增强疗效且降低副作用。

抗酸药主要用于治疗消化性溃疡和反流性食道炎。

抗酸药用于治疗反流性食道炎的作用是中和胃酸，降低逆流胃酸的侵蚀活性，并提高食道下部括约肌的反应能力和增加食道内酸的清除。通常轻、中度返流性食道炎应用抗酸药7次/天，严重病例可每小时或连续食道内点滴给药。卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征和巨型十二指肠溃疡应与胃酸分泌抑制药同用。

抗酸药还可用于预防吸入性肺炎、应激性溃疡等，还常用于急性胰腺炎以减少胃酸进入十二指肠，但对病程无影响。

(二)胃酸分泌抑制药

胃酸分泌受神经和内分泌系统等多因素的复杂调节。胃黏膜壁细胞分泌胃酸，壁细胞膜上存在组胺H2受体、胆碱受体、胃泌素受体。当胆碱受体或胃泌素受体被激活后，胃壁细胞内游离钙离子浓度升高，进而激活粘膜侧的H＋/K＋-ATP酶（质子泵），刺激胃酸分泌；组胺H2受体被激活后，通过cAMP依赖途径，使H＋/K＋-ATP酶活化，引起胃酸分泌。质子泵是上述三种受体激活后引起胃酸分泌的最后共同通路。

H2受体阻断药，胆碱受体阻断药及胃泌素受体阻断药均可抑制胃酸分泌，以H2受体阻断药抑制作用最佳。质子泵抑制药抑制酸分泌作用最强，是目前治疗溃疡病的首选药。

1、H2受体阻断药

有西咪替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）和尼扎替丁（nizatidin），通过与组胺可逆性竞争壁细胞膜上的H2受体抑制胃酸分泌。最突出的是抑制基础胃酸分泌，也可抑制由食物、胃泌素和迷走神经兴奋刺激引起的胃酸分泌，故对基础胃酸分泌及夜间胃酸分泌物有较好的抑制作用。是治疗消化性溃疡的重要药物，不良反应较小。

2、抗胆碱药

抑制胃酸分泌的抗胆碱药主要是M1胆碱受体阻断药哌仑西平（pirenzepine）。可阻断胃壁细胞上的M1受体，抑制胃酸分泌；也可阻断乙酰胆碱对肠嗜铬样细胞和胃窦G细胞上的M受体的激动作用，减少组胺和胃泌素的释放，间接影响胃壁细胞分泌胃酸。其降低酸分泌作用弱于西咪替丁，但预防溃疡病复发疗效同西咪替丁。替仑西平（telenzepine）降低酸分泌作用强于哌仑西平。

3、H＋/K＋-ATP酶抑制剂

是最有效的胃酸分泌抑制剂，也称质子泵抑制剂，是抗消化性溃疡最有效的药物，用于顽固性溃疡病的治疗。目前临床应用的质子泵抑制药有奥美拉唑（omeprazole）、兰索拉唑（lansoprazole）、雷贝拉唑（rabeprazole）和泮托拉唑（pantoprazole）等。它们是α-吡啶甲基次磺酰基苯并咪唑类化合物，药理性质相似。以奥美拉唑为代表介绍。

奥美拉唑（omeprazole）又称losec，是典型的“酸泵”（acidpump）抑制剂，也称质子泵抑制剂。

奥美拉唑通过干扰胃壁细胞内质子泵即H＋/K＋-ATP酶，而抑制各种刺激引起的胃酸分泌。对胃酸分泌的抑制作用强于H2受体阻断药。该抑制作用不可逆，且与剂量相关。奥美拉唑20mg/d，给药7天，可使每日产酸减少95％以上，停药后4～5天才逐渐恢复至治疗前水平。单一剂量口服能强有力地持续抑制胃酸分泌达3天以上。用药后随胃酸分泌的明显抑制，胃内pH升高，明显缓解疼痛痉状。奥美拉唑明显抑制胃酸分泌可造成患者胃泌素分泌增加，通常治疗剂量引起适度的高胃泌素血症。动物实验发现，长期给予很高剂量可引起泌酸黏膜细胞增生，或类癌瘤。患者长期服用该药（6年）未发现黏膜增生。此外，还使贲门、胃体及胃窦处黏膜血流量增加，也可使幽门螺杆菌数量下降。

口服给药，迅速从小肠吸收，在酸性环境很快失活，因此常用肠溶胶囊。重复给药生物利用度可达70％。吸收的药物95％与血浆蛋白结合，被肝代谢后从循环清除，t1/2为1～2小时，大部分代谢物由肾排出。由于药物的活性代谢物与质子泵呈不可逆结合，抑制胃酸作用可维持24～48小时或更长。所以药物的作用时间不与其血浆半衰期直接相关。

用于消化性溃疡和反流性食管炎，能促进胃、十二指肠和食道溃疡愈合。H2受体阻断剂治疗无效者，应用奥美拉唑仍然有效，使症状迅速消失，溃疡愈合。本品与阿莫西林和克拉霉素或与甲硝唑和克拉霉素合用，可有效地杀灭幽门螺杆菌。

主要不良反应为胃肠道症状如恶心、腹泻和腹痛。少见中枢神经系统反应，如头痛、头晕、困倦。偶见皮疹、白细胞减少和血浆转氨酶活性升高。

该药对肝药酶有抑制作用，可延长华法林、地西泮、苯妥英钠作用时间。

(三)胃黏膜保护药

胃黏膜具有一定的防御、修复能力，主要依靠细胞屏障，黏液碳酸氢盐屏障及前列腺素（PGE2、PGI2）等。胃黏膜保护药通过增强胃黏膜屏障功能，如促进胃黏液和碳酸氢盐分泌、促进胃黏膜前列腺素合成，增加胃黏膜血流量，发挥胃黏膜保护作用，治疗消化性溃疡。

1、米索前列醇

2、硫糖铝

硫糖铝（sucralfate）又称胃溃宁，为蔗糖的碱性铝盐代入8个硫酸盐基。口服后在胃酸中解离为氢氧化铝和硫酸蔗糖复合物。前者以凝胶形式发挥抗酸作用，后者为一种黏稠多聚体，与黏膜创伤病灶表面带正电荷蛋白质结合形成保护膜，覆盖于溃疡或糜烂面，有利于黏膜上皮再生和溃疡愈合。硫糖铝还具有刺激局部前列腺素和表皮生长因子合成的细胞保护作用，并具有抗幽门螺杆菌作用，用于治疗消化性溃疡、反流性食道炎、慢性胃炎。能预防各种有害因子对胃黏膜的损害。因硫糖铝在酸中活化，应在饭前1小时空腹服用，服药后30分钟内禁用抗酸药。药物不被胃肠道吸收，不良反应较轻，约有2％患者可有便秘。偶有口干、恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头晕。

3、枸橼酸铋钾

枸橼酸铋钾（bismuthpotassiumcitrate）又称三钾二枸橼酸铋（tripotassiumdicitratobis-muthate），为铋螯合物，是胶体铋的一种，有促进消化性溃疡愈合作用。本品通过吸附胃蛋白酶，抑制其活性，增加黏液分泌和与溃疡面坏死蛋白相互作用，覆盖在溃疡面上形成保护膜而抑制胃酸、胃蛋白酶、酸性食物对溃疡面的刺激，对胃黏膜发挥较强的保护作用。胶体铋引起幽门螺杆菌与胃上皮分离，随后细菌溶解死亡。抗消化性溃疡疗效同H2受体阻断剂，但复发率比西米替丁低。还可用于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎等。其液体剂型可使舌、牙和粪染黑，片剂的此作用少，易为患者接受。口服胶体铋吸收较少，肾功能不良者禁用，以免引起血铋过高出现脑病和骨营养不良。

(四)抗幽门螺杆菌药

自年Marshall和Warren从慢性活动性胃炎患者胃黏膜活检标本中分离出幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）以来，迅速出现了世界范围内的对慢性胃病等的生物病原学的研究热潮。Hp为革兰阴性杆菌，研究指出，Hp是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病发生与发展中一个重要的致病因子。所有Hp阳性者均有胃窦炎，约70％～90％以上的十二指肠和胃溃疡患者都有Hp感染。实验性Hp感染的健康志愿者也可发生胃炎。Hp感染根除后，胃炎消退，溃疡愈合良好，且溃疡发生率显著降低。

尽管Hp在体外对多种抗菌药物非常敏感，但体内单用一种药物效果不佳且可导致耐药。质子泵抑制药或H2受体阻断药可增强抗生素如阿莫西林或克拉霉素的抗Hp作用。临床常采用奥美拉唑、阿莫西林和甲硝唑三药联合，也可采用奥美拉唑、克拉霉素和阿莫西林或四环素、甲硝唑和枸橼酸铋钾联合治疗，疗程一般为两周，根除率可达90％以上。①三联方案有两个：质子泵抑制剂（PPI）＋克拉霉素＋阿莫西林，PPI＋克拉霉素＋甲硝唑；②铋剂四联方案：铋剂＋PPI＋四环素＋甲硝唑，也可用呋喃唑酮、左氧氟沙星。

我国克拉霉素耐药率较高，超过15％～20％，三联疗法根除率较低，四联疗法根除率更高。

二、消化功能调节药

(一)助消化药

(二)止吐药及胃动力药

1H1受体阻断药

2M胆碱受体阻断药

3多巴胺受体阻断药

45-HT3受体拮抗药

5促胃肠动力药

(三)泻药

1容积性泻药

2渗透性泻药

乳果糖（lactulose）为果糖和半乳糖的半合成双糖。它在小肠内不被吸收，在结肠被细菌代谢成乳酸和乙酸，使肠内形成高渗而发生轻泻。乳果糖还降低结肠内容物的pH,减少肠内氨的生成：H＋可与氨（NH3）形成铵离子（[插图]）而不被吸收，从而降低血氨。可用于慢性门脉高压及肝性脑病。

3大便软化药

(四)止泻药

蒙脱石（dioctahedralsmectite），商品名为思密达（smecta），主要成分为双八面体蒙脱石，由双四面体氧化硅、单八面体氧化铝组成。口服后，药物均匀地覆盖在肠腔表面，可固定、吸附多种病原体并使之随肠蠕动排出体外。本品可减少肠细胞的运动失调，恢复肠蠕动的正常节律，维护肠道功能。主要用于急、慢性腹泻，尤其对儿童急性腹泻疗效佳；也用于食管炎及胃肠疾病有关疼痛的对症治疗。本品可能影响其他药物的吸收，必须合用药物时应在服用思密达前1小时服药。

(五)利胆药

1促胆汁分泌药（如去氢胆酸）

2溶胆石药（如鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸）

3促进胆囊排空的药物（如硫酸镁）

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