重订通俗伤寒论蒿芩清胆汤

[组成]青蒿脑钱半至二钱(4．5—6g)淡竹茹三钱(9g)仙半夏钱半(4。5g)赤茯苓三钱(9g)青子芩钱半至三钱(4．5—9g)生枳壳钱半(4。5g)陈广皮钱半(4．5g)碧玉散(包)三钱(9g)[用法]水煎服。

[功用]清胆利湿，和胃化痰。

[主治]少阳湿热痰浊证。寒热如疟，寒轻热重，口苦胸闷，吐酸苦水或呕黄涎而粘，甚则干呕呃逆，胸胁胀痛，舌红苔白腻，脉数而右滑左弦。

[病机分析]湿热邪郁少阳胆经，正邪分争，少阳气机不畅，胆中相火乃炽，则寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀痛。胆热犯胃，灼津为痰，湿热痰浊中阻，胃失和降，故见干呕呃逆。病在少阳，湿热痰浊为患，故舌红苔白腻，或间见杂色，脉数而右滑左弦。

[配伍意义]方中青蒿脑(即青蒿新发之嫩芽)苦寒芳香，既清透少阳邪热，又辟秽化湿，正如《重庆堂随笔》卷下云：“青蒿，专解湿热，而气芳香，故为湿温疫病要药。又清肝、胆血分伏热”；黄芩苦寒，清泄胆腑湿热，并为君药，既透邪外出，又内清湿热。竹茹清胆胃之热，化痰止呕；半夏燥湿化痰，和胃降逆，两药配伍，加强化痰止呕之功；碧玉散(滑石、青黛、甘草)、赤茯苓清热利湿，导湿热下泄，俱为臣药。枳壳下气宽中，消痰除痞；陈皮理气化痰，宽畅胸膈，为佐药。诸药合用，使湿去热清气机通利，少阳枢机得运，脾胃气机得和，自然寒热解，呕吐平，诸症悉除。正如何秀山云：“此为和解胆经之良方也，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效”(《重订通俗伤寒论》)。

[类方比较]本方与小柴胡汤均有和解少阳作用，用于邪在少阳，往来寒热，胸胁不适者。但两方在主治、病机、配伍上均有差异。

本方主治少阳里热偏盛，湿热痰浊中阻之证，临床除有往来寒热、胸胁胀痛外，更见热重寒轻，口苦胸闷，吐酸苦水或呕吐黄涎粘液，甚或干呕，舌红苔白腻。小柴胡汤主治伤寒邪人少阳，胆胃不和，：胃气虚者。症见往来寒热，胸胁苦满，不欲饮食，心烦喜呕，苔薄白，脉弦等。

从配伍上看，本方取青蒿配黄芩为君，青蒿性味苦寒而气味芳香，既能清透少阳邪热，领少阳之邪外出，又擅长化湿辟秽，与清少阳胆热之黄芩配伍，更切合病情。更用竹茹、半夏、陈皮、枳壳行气化痰，降逆止呕；用碧玉散、赤茯苓清利湿热，使邪有去路。全方共奏清胆利湿，和胃化痰之功，属祛邪方剂，并无补益作用。

小柴胡汤用柴胡配黄芩为主，柴胡性味苦平微寒，其性属木而喜升发，功擅清透少阳邪气，兼能疏畅少阳气机之郁滞，配以黄芩，清泄少阳半表半里之胆热，两者合用以透其表而清其里，和解半表半里之邪。佐以半夏、生姜和胃降逆。更用人参、大枣、甘草扶正益气，希冀助正托邪，祛邪外出。综观小柴胡汤之配伍，邪正兼顾，药性子和，作用全面。

[临床运用]．

1．证治要点本方适用于胆热犯胃，湿热痰浊中阻所致的证候，属热重于湿者。以寒热如疟，寒轻热重，胸胁胀闷，吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑为证治要点。2．加减法若呕多，可加黄连、苏叶清热止呕；湿重，可加藿香、薏苡仁、白蔻仁、厚朴以化湿浊；小便不利，可加车前子、泽泻、通草以清利湿热。

3．现代本方常辨证用于治疗肠伤寒、急性胆囊炎、急性黄疸型肝炎、胆汁反流性胃炎、慢性胰腺炎、急性胃炎、肾盂肾炎、疟疾、盆腔炎、钩端螺旋体病等辨证属于少阳湿热痰浊证者。

[使用注意]本方药性寒凉，素体阳虚者慎用。

[源流发展]本方来源于《重订通俗伤寒论》，作者是清代浙江绍兴名医俞根初。俞根初以擅治伤寒而蜚声医坛，是著名的伤寒学家。但其学术思想又受温病学派的影响，故在清代伤寒学派中，独树一帜，特别是在应用伤寒论方药上，融古汇今，知常达变，博采众长，参以己意，蒿芩清胆汤即是其中之一。蒿芩清胆汤与《伤寒论》小柴胡汤同治邪在少阳之证。但针对本方系少阳热重，湿热痰浊中阻所致，故在组成上仅保留了小柴胡汤中的黄芩、半夏、甘草，以青万伍黄芩共清解少阳胆热为主，复用温胆汤(以枳壳易枳实，赤苓易茯苓)清热化痰，和胃降逆。碧玉散清利湿热，导邪下行。说明蒿芩清胆汤实为小柴胡汤、温胆汤、碧玉散相合化裁而成。

[疑难阐述]本方君药为何选青蒿而不用柴胡?这要从两药性能谈起，柴、蒿虽均苦、辛而寒，为少阳肝、胆经之要药。但同中有异，其中柴胡性微寒，善于疏散少阳半表半里之邪热，并无化湿作用；而青蒿寒凉之性胜于柴胡，清透之力较柴胡尤甚，且又芳香化湿，对于少阳湿热痰浊证更为合拍。

[方论选录]1．何秀山：“足少阳胆与手少阳三焦合为一经，其气化一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中之相火乃炽，故以蒿、芩、竹茹为君，以清泄胆火。胆火炽，必犯胃而液郁为痰，故臣以枳壳、二陈和胃化痰。然必下焦之气机通畅，斯胆中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄；使以赤苓，俾湿热下出，均从膀胱而去。此为和解胆经之良方，凡胸痞作呕，寒热如疟者，投无不效。”(《重订通俗伤寒论》)

2．何廉臣：“青蒿脑清芬透络，从少阳胆经领邪外出。虽较疏达腠理之柴胡力缓，而辟秽宣络之功，比柴胡为尤胜。故近世喜用青蒿而畏柴胡也。”(《重订通俗伤寒论》)

3．朱良春，等：“方中青蒿性味苦寒，专去肝、胆伏热，领邪外出，配合黄芩、竹茹，尤善清泄胆热，解除热重寒轻之症；半夏、陈皮、枳壳不但能化痰浊、消痞闷，配合黄芩、竹茹，更能止呕逆、除心烦；赤苓、碧玉利小便、清湿热，协同青蒿、黄芩可治黄疸。本方配伍周到，是和解胆经，清利湿热，从而解除寒热如疟和湿热发黄的一张良方。”(《汤头歌诀详解》)

4。冉先德：“方中青蒿、黄芩为君，清少阳胆热；陈皮、半夏、枳壳、竹茹为臣，降逆化痰；赤茯苓为佐，，清利湿热；碧玉散为使，导热下行。诸药合用，少阳胆热一清，脾胃痰湿得化，则诸症自愈。”(《历代名医良方注释》)[评议]对本方配伍意义的论述，诸家虽略有出入，但基本一致。何秀山认为本方证病发于手足少阳经，病位累及三焦、胆、胃，见解精辟。何廉臣从青蒿、柴胡的功用出发，结合本方证病机，阐述两者取舍的理由，比较透彻。朱氏等将本方扩大应用于湿热发黄证，是其临证经验的总结。湿热黄疸，其病机多属湿热病邪熏蒸肝胆，胆汁外溢，而见发热，身目发黄，溲黄等症。两证虽不同，但病因则一，属异病同治。

[验案举例]

1．湿温发热《天津中医》(，5：20)：某男，35岁，工人。初诊日期：年9月16日。起病半月余，始恶寒，后继发热，体温波动在38—39．2℃，经某院诊断为“上呼吸道感染”。来我院就诊时患者仍高热(了39~C)，少汗而热不退，精神疲惫，头沉且重，肢倦乏力，口渴不欲饮，脘闷纳呆，呕酸苦水，小便黄赤，大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻。辨证：患者发病于夏秋初交之际，乃湿热郁遏气分，阻滞中焦，弥漫上下之证，证属湿温发热。治以清热利湿，化浊降逆之法。方以蒿芩清胆汤加味。青蒿30g，黄芩12g，枳壳log，竹茹15g，半夏log，赤茯苓15g，陈皮log，连翘20g，荷梗lOg，黄连9g，吴茱萸3g，碧玉散lOg，连服3剂。二诊：服药工剂后热退，3剂后体温正常。现自觉身倦乏力，四肢酸楚，纳少不思饮食，苔已渐化，脉滑有力。观其脉证，湿热之邪未能尽除，以原方去黄连、吴茱萸，加化湿消导之白蔻12g，六曲lOg，服用4剂后，诸证悉除而愈。嘱其注意饮食调理。按语：蒿芩清胆汤原治少阳湿热痰浊证。作者化裁奉方，用治夏秋之际，暑湿交蒸，阻滞中焦，弥漫上下之湿温证，获得佳效，从而拓宽了该方的应用范围，变化了用方思路。

2．胆囊炎《浙江中医学院学报》(，1：34)：某男，46岁，工人，年5月9日诊。反复发作右上腹部疼痛，伴畏寒发热，已3年余。此次发作已2天，右上腹部剧烈疼痛，畏寒发热，恶心呕吐，查体温38．9℃。巩膜黄染，腹软，肝胁下2cm，质软，伴有压痛，脾未扪及，右上腹部胆囊区有明显压痛，墨菲征阳性。化验：白细胞／nln／，中性86％。肝功：黄疸指数36单位，谷丙转氨酶单位，碱性磷酸酶16．6单位。超声波：胆囊见3．5cm液平。内科诊断：胆囊炎。曾服氯霉素、胆酸钠等，见效不显，转中医治疗。诊见面目俱黄，色鲜明，右上腹部疼痛，拒按，形寒，身热，口苦，纳差，便结，尿黄，脉弦滑而数，舌红苔黄腻根浊。证属肝胆气滞，湿热壅遏。治拟清热利胆，化湿和胃。青蒿、黄芩、茯苓各12g，郁金、枳实、法夏、竹茹、金铃子、鸡内金(研细)、玄胡各log，陈皮6g，茵陈、碧玉散(包煎)各20g。4剂。腹痛已减，体温下降至38℃，面目黄染如前，腹胀便结未减，脉弦滑，苔薄黄腻。复查血象：白细胞1／rran3，中性76％。病有转机，再服原方4剂，加元明粉12g(冲服)。药后，泻下秽臭大便，量多，腹胀痛已除，巩膜、皮肤黄染明显消退，但下午仍有低热，体温在37．5℃左右，胃脘不适，欲呕，两脉弦滑不数，舌苔薄腻。拟原方减碧玉散、元明粉，加半夏为12g，再服4剂。病情继续缓解，改青蒿lOg、黄芩lOg，原方续服7剂。并嘱肝功能检查。5月24日肝功报告：黄疸指数6单位，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶均在正常范围。随访半年未复发。按语：本案所治胆囊炎，证属湿热蕴蒸肝胆，气郁化火，胃失通降。如照搬原方，不甚合拍。作者取蒿芩清胆汤清胆利湿和胃之功，配伍郁金、元胡、川楝子、茵陈等疏肝利胆之品，更加元明粉通腑泄浊，获满意疗效。说明用方贵在随机应变。[临床报道]一、内科1．胆汁反流性胃炎陈氏以蒿芩清胆汤加减(青蒿、淡竹茹、姜夏、茯苓、陈皮、枳壳、黄芩、炒白术各lOg，柴胡、甘草各6g，炒谷麦芽各15g)治疗胆汁反流性胃炎80例。结果，痊愈60例，好转19例，无效1例。痊愈率75％，好转率23．75％，总有效率98。75％。雷氏以青蒿、黄芩、枳壳、炒竹茹、制半夏、陈皮、赤茯苓、碧玉散为基本方，疼痛甚者，加川栋子、吴茱萸；上腹饱胀者，加香附、苏梗；反酸多者，加川连、代赭石；恶心呕吐者，加旋覆花、代赭石；舌质淡者，去茯苓、碧玉散，加太子参、炒白术；夹瘀者，加丹参、九香虫。共治疗胆汁反流性胃炎52例，显效43例，有效9例，总有效率％L2，。林氏等报道以本方加减治疗35例原发性反流性胃炎(非手术后所致)，结果：经胃镜复查有效率92．59％，总有效率94．28％。加减方法为：加黄连、白及粉以减轻胃粘膜充血；加大黄配枳壳行气消积，更与茵陈配伍，利胆汁而止逆流，减碧玉散(保留甘草)E33。吴氏、雷氏均报道以本方加减治疗胆汁反流性胃炎，取得显著疗效L4．5j。

2．发热金氏以青蒿、黄芩、柴胡、竹茹、清半夏、云苓、枳实、陈皮、青黛、滑石、甘草为基本方，热重加栀子，气郁加木香、郁金，湿重加苍术、白蔻，失眠加远志、合欢花，气虚加太子参。治疗功能性低热56例，每日1剂，7天为1疗程。经过1—2个疗程的治疗，痊愈47例，有效7例，无效2例，总有效率为98．21％L83。姚氏以蒿芩清胆汤加味治疗高热34例，其中败血症发热2例，病毒感染发热3例，胆囊炎发热4例，疟疾发热3例，小儿夏季热2例，原因不明发热14例，术后感染发热3例，肝脓肿发热3例。热度波动在38．5—41℃之间。辨证加味：热毒重者加银花、连翘、地丁、蒲公英；寒热似疟明显者加柴胡、常山、草果；湿浊偏重者，可加白蔻仁、厚朴、苡仁等；呕吐甚者加左金丸降逆止呕。出现黄疸者可加茵陈、苦参、金钱草、山栀等。术后发热、刀口感染、肿痛流脓者可加皂刺、炮甲、白芷、银花等托散透脓。败血症热毒甚者可加用五味消毒饮。治疗结果：34例发热病人，服药1—3剂即可退热，特别是原因不明发热、病毒感染及,J~JL夏季热的发热，只要药中病的，可一剂霍然热退19j。王氏以蒿芩清胆汤加味治疗发热不退的患者21例，多数患者经西药治疗无效，临床检查未见与发热相关的器质性病变，属西医病毒性感染范、围。患者服药后发热均退，1—3日热退者4例，4—7日热退者11例，：、l周以上热退者5例，1例体温未下降至正常．10]。另外，姜氏用以治疗扁桃体炎高热、朱氏用以治疗小儿外感发热均取得满意疗效。孙氏报道以本方加味治疗夏季高热56例，主要症状：发热，微恶寒或寒热往来，有汗或无汗，脘腹胀满，纳呆泛恶，舌苔白腻或黄腻，脉浮数或滑数。结果：痊愈43例(76．8％)，有效u例(19。6％)，无效2例(3．5％)。加减法：热邪重者加银花、连翘；湿邪重者加白豆蔻、厚朴、藿香、佩兰；阳明热盛者合白虎汤；热盛津伤者加北沙参、麦冬、石斛。焦氏曾用本方随证加减，治疗女青年原因不明的低热。症见胸脘闷胀，胁肋不适，先冷后热，冷少热多，心烦，食欲不振，低热多发生在14—23时，后半夜渐渐消退，但次日仍作，久久难愈，苔白，脉细数等。处方如下：青蒿15~30g，黄芩10g，银柴胡9—12g，竹茹6—9g，枳壳10g，陈皮9g，半夏6—9g(口渴者不用)，地骨皮9—12g，生白芍9g，丹皮10g，秦艽12—18g，茯苓12g，香附9g，青黛6g(布包)，水煎服，每日1剂，连服工5剂左右，如有效，再服15剂。有的服两月左右而愈.

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