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胃食管反流病的外科治疗策略
本文原载于《中华消化外科杂志》年第11期
胃食管反流病（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｒｅｆｌｕｘｄｉｓｅａｓｅ，ＧＥＲＤ）是上消化道动力障碍性疾病，与酸和（或）胆汁等反流相关，以烧心为典型临床表现，少部分患者表现胃、咽喉或呼吸系统等食管外症状［１］。ＧＥＲＤ在欧美国家是常见疾病。近年来，由于我国公民饮食结构、生活习性等因素的改变，ＧＥＲＤ发病率呈明显上升趋势；加之诊断技术的提高，国内对ＧＥＲＤ的治疗也呈多样性。质子泵抑制剂的出现使酸反流患者获益较大，但不适用于非酸反流患者。外科治疗采取不同胃折叠术来增强食管下括约肌功能，发挥抗反流功能，从而使大部分患者摆脱药物治疗，生命质量明显提高。为进一步提高ＧＥＲＤ治疗效果，外科医师在严格遵守手术适应证及不断提高操作水平的同时，还应注意以下几点。
1正确认识ＧＥＲＤ的发病机制ＧＥＲＤ是由多种因素，包括抗反流屏障功能减弱、食管清除能力下降、反流物攻击、食管黏膜屏障功能损害、胃十二指肠功能异常、幽门螺杆菌感染、神经因素、遗传因素、社会精神因素等，引起上消化道动力障碍所致。食管胃结合部高压带是防御胃食管反流的重要屏障，其结构包括食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带及食管胃Ｈｉｓ角；其中被公认为最重要的解剖结构是食管下括约肌，其功能状态直接影响ＧＥＲＤ的发生、发展［２］。外科手术治疗也是紧密围绕食管下括约肌进行，疗效确切。近年来，随着对ＧＥＲＤ发病机制的深入研究，有学者认为一过性食管下括约肌松弛（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｌｏｗｅｒｅｓｏｐｈａｇｅａｌｓｐｈｉｎｃｔｅｒｒｅｌａｘａｔｉｏｎｓ，ＴＬＥＳＲ）才是胃食管反流的最主要原因［３］。ＴＬＥＳＲ指在无吞咽运动时出现的食管下括约肌松弛。健康者及ＧＥＲＤ患者均可能出现ＴＬＥＳＲ。但ＧＥＲＤ患者在ＴＬＥＳＲ期间酸反流会增加，其机制可能有：（１）ＴＬＥＳＲ造成食管胃结合部高压带顺应性改变。（２）食管胃结合部高压带压力梯度增大。（３）ＴＬＥＳＲ期间，食管纵行肌收缩，造成食管持续缩短，促进反流发生。（４）食管胃结合部高压带扩张，增加迷走神经性ＴＬＥＳＲ的发生。（５）食管裂孔疝纵向长度影响ＴＬＥＳＲ的发生频率。（６）氨基丁酸转氨酶（ａｍｉｎｏｂｕｔｙｒｉｃａｃｉｄｔｒａｎｓａｍｉｎａｓｅ，ＡＢＡＴ）基因与ＴＬＥＳＲ有关，ＡＢＡＴ表达抑制会降低ＴＬＥＳＲ及酸暴露事件的发生频率［４］。
此外，酸袋也影响ＧＥＲＤ的发生。酸袋是指餐后未被食物中和的胃酸相对于胃近端与胃远端之间的区域。酸袋位置与酸反流密切相关。酸袋位于膈肌下时，７％～２０％的ＴＬＥＳＲ伴酸反流；酸袋位于膈肌上时，７０％～８５％的ＴＬＥＳＲ伴酸反流［５］。ＴＬＥＳＲ的提出虽并未对ＧＥＲＤ的治疗产生明确的指导意义，但使临床医师进一步认识了ＧＥＲＤ的发病机制。 ＧＥＲＤ的发病机制复杂多样，从以往解剖结构改变到目前分子基因水平的研究，层出不穷。有研究结果表明：Ⅲ型胶原蛋白ａ１链为ＧＥＲＤ的敏感基础，在遗传性ＧＥＲＤ的发生中占主导地位［６］。氨基丁酸转氨酶也是ＧＥＲＤ发生的敏感基因。有动物实验结果显示：使用ＡＢＡＴ抑制剂可减少ＴＬＥＳＲ和反流的发生［６］。高表达Ｇ蛋白Ｂ３亚单位的患者食管黏膜对酸反流更敏感。此外，膈肌生物反馈治疗可增强食管胃结合部功能，减少酸暴露时间。减少食管下括约肌松弛的药物，如一氧化氮合成酶、５羟色胺拮抗剂、胆囊收缩素Ａ拮抗剂等，成为治疗ＧＥＲＤ的新方法，但目前疗效均不如质子泵抑制剂，有待进一步研究。
2ＧＥＲＤ常规内科及内镜治疗的价值评估ＧＥＲＤ常规内科治疗是在一般治疗基础上，加上规范化药物治疗。一般治疗包括改善生活方式和饮食习惯，如：抬高床头、避免睡前进食；减少增加腹压的因素，如肥胖、便秘；避免降低食管下括约肌压力的食物，如高脂肪食物、腌制品、酸性食物、咖啡、浓茶、烟、酒等；避免使用延迟胃排空的药物等。规范化药物治疗是根据患者个体差异，选择单独质子泵抑制剂，联合Ｈ２受体阻滞剂或促动力药物治疗，以及维持治疗［７］。
目前，国内ＧＥＲＤ内科治疗以药物治疗为主，内镜治疗报道较有限。内镜下抗反流技术主要分为３大类：（１）内镜下ＲＦＡ：一方面能使热量作用于局部食管和胃组织，在诱导胶原组织收缩和重构的基础上，增加食管下括约肌强度；另一方面，能切断黏膜下迷走神经丛，减少食管括约肌舒张的发生。（２）内镜下缝合技术：包括内镜下食管胃结合部缝皱术和全层缩缝术［８－９］。通过缝合食管胃结合部折叠黏膜形成皱襞，增加食管下括约肌压力；或进行浆膜对浆膜组织黏合，形成瓣膜机制，完成食管胃结合部重构。（３）内镜下注射治疗：采用注射针，于食管下段食管胃结合部局部黏膜下注射生物相容性物质或硬化剂，增加食管下括约肌压力，达到抗反流目的［１０］。３种方式均依靠改变食管胃结合部解剖结构，达到治疗反流目的。但在实际工作中，内镜治疗存在多种问题，如：缝合线脱落、注射导致食管穿孔和肺炎、植入假体相关并发症等，更重要的在于其适应证和长期疗效不确定。目前，美国胃肠病学学院胃食管反流病诊断和处理指南表示各种内镜治疗未能显示长期疗效，有逐步脱出临床可能。
Ｇａｎｚ等［１１］和Ｂｏｎａｖｉｎａ等［１２］的研究结果显示：采用腹腔镜在食管下段、食管胃结合部应用一串磁珠，产生微弱吸引力，可达到类似食管括约肌收缩的作用；上述研究虽报道临床效果较好，但随访时间太短，样本量太少，长期疗效无法确定。
3重视完善术前检查和掌握手术适应证目前，手术作为治疗ＧＥＲＤ的重要手段，其疗效得到公认。ＧＥＲＤ手术适应证为：（１）质子泵抑制剂治疗有效，但无法耐受长期服药。（２）药物治疗无效的严重ＧＥＲＤ。（３）反复发作的食管炎伴食管裂孔疝，经内科治疗，效果不佳。（４）发生ＧＥＲＤ并发症，如食管炎。（５）出现食管外症状，如反流性哮喘、反流性肺炎等，严重影响生命质量［１３］。为改善患者症状、减少术后严重吞咽困难的发生，完善术前检查，包括ＧＥＲＤ临床表现及患者生活状态的了解、胃镜检查、影像学检查、组织病理学检查、食管高分辨率测压、食管２４ｈｐＨ值监测，以及选择合适手术方式非常重要。在此，笔者强调：食管高分辨率测压和２４ｈｐＨ值监测尤为重要。食管高分辨率测压技术借助压力传感器，可评价食管３个部分（食管上括约肌、食管体部和食管下括约肌）的功能。食管２４ｈｐＨ值监测用于抗反流术前评估食管体积及括约肌功能，为Ｎｉｓｓｅｎ３６０°、Ｔｏｕｐｅｔ２７０°或Ｄｏｒ１８０°胃底折叠术的选择提供依据。笔者建议：（１）ｐＨ值下降，食管下括约肌压力降低时，采用Ｎｉｓｓｅｎ３６０°胃底折叠术。（２）ｐＨ值下降，食管下括约肌压力正常时，采用Ｔｏｕｐｅｔ２７０°胃底折叠术。（３）ｐＨ值正常，食管下括约肌压力降低时，采用Ｄｏｒ１８０°胃底折叠术。
腹腔镜手术已成为ＧＥＲＤ手术治疗的标准方式，其具有传统开放手术无法比拟的优势，如创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短等。但并非每例患者都适合，临床医师不能盲目放弃传统开胸或开腹手术。
此外，食管裂孔疝与ＧＥＲＤ相互交叉。食管裂孔疝削弱膈食管交界抗反流屏障和食管清除能力，引起ＧＥＲＤ。因此，食管裂孔疝伴有较高的ＧＥＲＤ发生率食管裂孔疝腹腔镜手术治疗适应证包括：（１）伴有严重反流症状，且长期内科治疗无效的Ⅰ型滑动性疝。（２）所有Ⅱ、Ⅲ型裂孔疝。（３）对于Ⅳ型疝，有文献报道腹腔镜手术治疗成功，但目前仍存在明显争议［１４－１５］。食管裂孔疝手术步骤主要包括疝修补和抗反流２个部分。疝修补过程中，部分学者认为，引起食管裂孔疝的根本病因是膈食管韧带变薄或缺损；单纯修补食管裂孔，而不加强食管周围膈肌，极易造成术后复发。临床上并不强调对每例患者均应用补片加强膈肌脚缝合效果；但当疝环缝合有张力或膈肌脚薄弱时，一定要加用补片修补。生物补片和复合补片，均可明显降低食管裂孔疝术后解剖或功能复发率。由于食管裂孔疝伴有反流症状，多数学者提倡：在疝修补同时，常规行Ｎｉｓｓｅｎ或Ｔｏｕｐｅｔ胃底折叠术，从而有效预防和治疗ＧＥＲＤ。笔者建议：将胃底与膈肌脚固定数针，从而在理论上重塑膈食管韧带，对进一步防止疝和反流复发有一定作用。
4加强多学科团队合作和加强ＧＥＲＤ的基础研究我国流行病学调查结果显示：成人中，症状性ＧＥＲＤ发病率已达３.１％，显著影响患者生命质量［１６］。合理的诊断与治疗对改善患者生命质量十分重要。ＧＥＲＤ的治疗目的是消除症状，提高生命质量，治疗食管炎，防止并发症，预防复发。临床医师在积极行外科治疗的同时，还应建立包含外科、内科、影像科、护理、随访中心、心理科、营养科、基础研究部门等多学科团队，共同提高ＧＥＲＤ诊断与治疗水平。ＧＥＲＤ的发病率与年龄呈正相关。有学者认为：自主神经功能紊乱是年轻ＧＥＲＤ患者的致病因素，部分患者存在心理问题。肥胖症患者食管酸暴露几率相对较高，且易出现迷走神经功能紊乱，胆汁和胰酶分泌增多，加重反流物对食管黏膜的损害。吸烟、饮酒均与ＧＥＲＤ的发生有一定关系。外科医师在完善手术治疗的同时，还应对患者一般情况进行统计分析，改善患者生活习惯，重视社会精神因素的治疗。通过术后随访，了解患者手术疗效，明确复发程度，建立数据库，制订标准治疗流程。
5结语总之，ＧＥＲＤ发病率逐年升高，其病因、临床表现、治疗方法均呈多样化。提高ＧＥＲＤ外科治疗疗效的最主要方式为：不断提高对该病病理生理机制的认识，严格把握手术适应证，合理选择手术方式，注重加强多学科团队合作诊断与治疗。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-10）
（本文编辑：王雪梅）
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