康复科，防医闹宝典之牵涉痛总结

现在康复科的门诊就诊的患者中，绝大多数的主诉是疼痛。但是，会有一部分的患者出现的疼痛是由内脏引起的，并不在康复医生和治疗师常规处理的范畴内。如果在鉴别诊断时不加以区分，按照普通疼痛的康复治疗技术进行诊治，不但会出现患者症状没有缓解甚至加重的情况，更有甚者会危及患者的生命。

鉴于现阶段的医患关系，为了避免一些不必要的纠纷。因此撰写此文，希望总结内脏牵涉痛，以防万一，下文以可能引起肩关节疼痛为例，和大家分享。

先温习一下，内脏牵涉痛的理论基础

一、牵涉痛发生于组织中，但并不位于受伤的组织，也不涉及组织的传入及传出神经元。

二、疼痛发生在中枢神经系统，并不在受伤的组织本身。疼痛也不真正发生于手、足或头。而是发生在大脑的手、足或头的投影区。

三、源于躯体深层组织结构的牵涉痛往往很难与内脏牵涉痛区分开来。

四、内脏疼痛纤维在脊髓胸部下段总传入纤维中不到10％，并且很难被激活。这样，一个内脏刺激可能被误认为是比较熟悉的躯体痛。

五、内脏牵涉痛也可由感觉皮层的误译引起。多年来，特定的皮层细胞反复被来自皮肤特定区域的疼痛活动刺激。当一个内脏的疼痛感受器最终被化学性或物理性的刺激后，这些相同的感觉皮层细胞也变的兴奋起来，那么基于以往的经验，皮质就可以解释这种感觉传入的来源。因此，疼痛就会出现于那些曾经皮层细胞反复被刺激的皮肤区域。牵涉痛也可存在于那些接收到内脏感觉信息的脊髓阶段皮区。

六、感觉纤维“离开”脊髓后一分为二，一支传入内脏，而另一支进入相应的肌肉或皮肤区域，如下图。

七、内脏疼痛感受器与躯体疼痛感受器的输入信息会聚后在脊髓背角进入脊髓丘脑束细胞的共同池。内脏疼痛经常涉及远端皮肤点，因为大脑误解了来自外周皮肤源的传入信息，这样感觉刺激就会不断的侵袭中枢神经系统。可能引起肩关节牵涉痛的内脏器官及症状和体征

膈膜Diaphragm

虽然膈膜并不是内脏而只是肌腱组织，但它也可以将疼痛放射至肩部。此外，许多内脏（肺、食道、胃、肝脏和胰腺）可以通过关联到膈膜产生肩部的牵涉痛，如下图：

膈膜的中央部位受颈椎C3~C5节段的神经支配并穿过膈神经，因此可以产生肩部的牵涉痛。膈膜的周围部分受第6或7肋间神经下部支配，并不能产生肩部的牵涉痛。在大鼠中发现，颈椎（C3，C4）的背根神经节细胞是并行的神经纤维，这种神经纤维来源于膈膜和肩部的皮肤。患者通常有直接或间接（如严重的扭曲运动）的胸腔和膈膜的创伤史。膈膜紧张可以继发于那些做强烈、突然爆发转体动作的、身体状态较差的运动员，例如高尔夫运动员、网球运动员或是壁球运动员。

症状

肩部的疼痛大多发生于肩部的顶端或后部，如肩胛上角、肩胛区或是斜方肌上沿线。上臂及肩关节的前部并不是膈膜牵扯痛的常见区域。通常情况下，患者并没有膈膜区域的疼痛，除非患者遭受了创伤或是周围肌肉骨骼组织扭伤。

体征

肩部疼痛常常由于深呼吸、咳嗽或打喷嚏复发或加重。当进行膈膜触诊时，患者或许有局部压痛，但是一般不会引出肩部的疼痛，因为触诊时很难触及膈膜的中央部位，而膈膜的周围部分又不会产生肩部的牵涉痛。充分站立位时，主动或被动抬高肩部可以产生疼痛，因为该运动改变了胸腔的形状并随后拉紧膈膜。如果膈膜是患者肩部牵涉痛的主要诱因，那么当患者处于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿势（以减小对膈膜的压力）时，主动关节活动、被动关节活动以及肩部的特殊试验都不会增加患者的疼痛。气腹Pneumoperitoneum

气腹或是腹腔中的空气也可产生肩部的牵涉痛，因为滞留的空气可以对膈膜中央部分产生压力。患者往往有急性内脏疼痛病史（穿孔前）、近期腹部或阴道手术史、怀孕或近期分娩史。空气可以通过几种不同的途径进入腹腔。腹腔脏器穿孔可以将空气释放到腹膜。如消化性溃疡、急性胰腺炎、阑尾穿孔和脾梗塞或破裂。腹部或阴道的手术可以使空气自由进入腹腔并滞留于腹腔，或是必要的腹腔注气法操作，这都是肩部牵涉痛的来源。虽然很少见，但是孕期的某些活动，产后6周内，或是腹部或阴道术后都可以导致气腹。包括经期、阴道冲洗时起泡，膝胸位的伸展运动，剧烈性交以及泌尿生殖器的注气法。最后两种情况很少见，但都可由气体栓塞而致死。在这些情况下发生气腹，气体必须先进入阴道，然后穿过开放的子宫颈口进入子宫体，随后在它逸入腹腔之前穿过输卵管，如下图：

要造成气泡栓塞，气体要在正压下进入到子宫内膜而引起子宫壁血管的扩张。对于有着子宫壁手术史的妇女而言，最大的风险在于血管接触到空气并迫使其进入子宫。一旦气体进入到子宫静脉中，就会进入到下腔静脉。如果大量气体急速地进入心脏，那么气体就会阻碍血液流入肺动脉，随后就会引发心脏骤停。

症状

患者诉有急性或间歇性的肩部或腹部疼痛，尤其是在腹部脏器发生穿孔的情况下。在脾脏栓塞或破裂的情况下，疼痛常常发生于左肩。临床症状通常由穿孔的脏器而定。

肩部疼痛常常发生于肩部的顶端或后部，也就是肩胛上角、肩胛区或是上斜方肌走行处。上臂及肩关节的前部并不是膈膜牵涉痛的常见区域。通常情况下，患者诉说的疼痛并不是由膈膜直接引起。

体征

肩部疼痛常常因深呼吸、咳嗽或打喷嚏而复发或加重。进行膈膜触诊时患者没有局部压痛，这是因为膈膜的周围部分并未受到损伤。充分站立位时，主动或被动抬高肩部可以产生疼痛，这是因为该运动改变了胸腔的形状并随后拉紧膈膜。如果膈膜是患者肩部牵涉痛的主要诱因，那么当患者处于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿势（以减小对膈膜的压力）时，主动关节活动、被动关节活动以及肩部的特殊试验都不会增加患者的疼痛。在脏器穿孔的情况下，腹部触诊将会触及疼痛或腹壁的僵硬感。直立时，一个简单前后位的X线检查就可以查明腹腔内的气体是位于一侧还是两侧的半膈内。肺脏，受T5-6颈神经的支配，也可以由两种不同的疾病而产生肩部的牵涉痛。第一种疾病就是肺梗死，往往继发于肺栓塞；第二种是Pancoast瘤。

肺梗死PulmonaryInfarction

引起肺梗死最常见的病因就是位于小腿近端深静脉系统的深静脉血栓形成。深静脉血栓形成的危险因素包括近期手术、长期卧床引起的血液瘀滞、来自手术或创伤引起的外皮（血管）损伤以及高凝状态。其它的危险因素包括充血性心力衰竭、创伤、手术（尤其是髋、膝和前列腺手术）、年龄大于50岁、感染、糖尿病、肥胖、妊娠以及口服避孕药等。由于接触到了膈膜的中央部分，疼痛往往牵涉至肩部。这种致命性的情况应立即送往急诊诊治。

症状

当病变的肺叶与膈膜接触时，大多数患者可在肩部的顶端或后部发生牵涉痛，如肩胛上角、肩胛区或是上斜方肌上走行处。上臂及肩的前部并不是膈膜牵涉痛的常见区域。膈膜周围的区域没有疼痛。未涉及到膈膜时，疼痛可出现于肩胛骨或肩胛间的区域。当患者将疼痛的肩部放平时，疼痛往往可以减轻。临床症状与肺栓塞直接相关，如行走时腿部肿胀、疼痛，急性呼吸困难或呼吸急促、胸痛、心动过速、低热、啰音、弥漫性哮鸣音、呼吸音减弱、持续性咳嗽、烦躁不安以及焦虑。

体征

当深呼吸、咳嗽或打喷嚏时，由于膈膜受到刺激，肩部疼痛会复发或加重。因为膈膜的外周部分并没有受到损伤，所以在进行膈膜触诊时患者并不会出现局部压痛。充分站立位时，主动或被动抬高肩部可以产生疼痛，因为这种运动改变了胸腔的形状并随后拉紧膈膜。如果膈膜是患者肩部牵扯痛的主要诱因，那么当患者处于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿势（以减小对膈膜的压力）时，主动关节活动、被动关节活动以及肩部的特殊试验都不会增加患者的疼痛。胸片、动脉血气分析、肺动脉造影及通气-灌注显像是最常见的诊断工具。当梗死灶发生于肺下叶或隐藏于膈膜顶端时，普通的X线检查并不能发现肺梗死。Pancoast瘤

Pancoast瘤发生于肺尖部。在男性和女性中，肺癌是最为常见的致命性癌症，常常牵涉至右侧锁骨上窝。源于Pancoast瘤的疼痛也可牵涉至肩部。肩关节和手臂的疼痛继发于肺癌变小叶与C8和T1神经之间的接触。这种联系导致的肩部和上肢症状与下列疾病非常相似：心肌梗死、臂丛神经损伤、胸廓出口综合征、尺神经病变以及C8或T1神经根受损。胸壁和胸膜下淋巴管经常被肿瘤侵袭。可能涉及的其它组织结构包括锁骨下动脉和静脉、颈内静脉、膈神经、迷走神经、颈总动脉、喉返神经、交感神经链及星状神经节。肾脏、乳腺、胰腺、结肠或子宫部位的肿瘤可以转移至肺脏。吸烟是一个危险因子。60岁左右吸烟者的发病率最高。对于超过50岁并且有着较长的吸烟史及呈现出可能的肌肉骨骼系统症状的患者，应该持高度怀疑态度。

肺脏自身就是一个常见的转移癌来源，如转移至骨、肝脏、肾上腺及大脑。脊柱肿瘤相关的症状包括隐痛、钝痛，而这种疼痛不能通过休息缓解。疼痛往往预示着病理性骨折。如果骨折存在，那么疼痛将是剧烈的、局限的，并可见肿胀。机械应力常常导致疼痛复发，这单纯模拟了肌肉骨骼系统的功能紊乱。存在于一些患者中的神经症状和体征，是由于压迫脊髓、C8或T1神经引起的。当用叩诊锤对棘突进行叩诊时，可加剧相应椎骨的疼痛。音叉也可用于引出相应椎骨的症状。

症状

超过90％的Pancoast瘤患者存在肩部疼痛的症状。上肢疼痛也较为常见，往往发生于前臂和手的内侧，包括第四和第五手指。由于锁骨下动脉和静脉或臂丛神经下部受到压迫，上肢和手部会发生感觉异常。当患者放平相应的肩部时，疼痛可以减轻。相关的症状包括Horners综合征（瞳孔收缩，部分眼睑下垂，患侧面部汗液减少，眼球内陷）、锁骨上窝膨隆、手部肌肉萎缩及上肢的肤色改变或水肿。另外，一些患者也会出现喉痛、发热、声音嘶哑、痰中带血、不明原因的体重减轻、慢性咳嗽、呼吸困难或哮喘症状。

体征

在疾病晚期，一些疾病的特殊试验或标志显示临床结果呈阳性，如臂丛神经损伤、胸廓出口综合征、尺神经病变或C8和T1神经根受损。此时，患者应该行胸部X线检查。然而，由于肺部肿瘤已较早的转移至骨骼，X线检查可能在发现肺部损害之前检测到脊柱的骨骼损害。食管

食管，受T4至T6胸椎节段神经支配，通过与膈膜中央部分相联系，同样可以产生肩部的牵涉痛。食管所致的疼痛是由内脏传入神经和胸部交感神经传递。初级传入纤维，包括Aδ和C纤维神经元，通过穿越椎旁交感神经链和交通支进入脊神经，并且在进入脊髓背角之前进入到神经节后跟。牵涉痛被认为是内脏（心脏和食道）和躯体传入神经汇聚于相同的背角神经元而产生的。

症状

当病变的食管与膈膜接触时，牵涉痛往往发生在肩部的顶端或后部，一般位于肩胛上角、肩胛上区或斜方肌上沿。上臂及肩关节的前部并不是膈膜牵扯痛的常见区域。膈膜的周围区域无疼痛。当未涉及到膈膜时，疼痛可出现在肩胛骨或肩胛间区。患者经常诉有在进餐时或进餐后肩部疼痛加重。也会出现胸骨后、颈部或背部的疼痛。其他的症状还有吞咽困难、体重减轻和（疾病晚期）流涎。与食道癌相关的症状有咳血、声音嘶哑、喉痛、恶心、呕吐、发热、呃逆和口臭。与反流性食管炎相关的症状包括反胃、频繁呕吐和夜间干咳。患者诉当剧烈运动或弯腰或平卧时胃部烧灼感加重，而采取端坐位或服用制酸剂时胃部烧灼感减轻。

体征

诊断检查包括以下试验结果呈阳性：24小时食道内PH值和压力记录、食管酸灌注试验、腾喜龙刺激试验、球囊扩张试验和麦角新碱激发试验。在膈膜受刺激的情况下，肩部疼痛会因深呼吸、咳嗽或打喷嚏而复发或加重。当进行膈膜触诊时，由于膈膜的周围部分没有受到损伤，患者并无局部的压痛。充分站立位时，主动或被动抬高肩部可以产生疼痛，因为这种运动改变了胸腔的形状并随后拉紧膈膜。如果膈膜是患者肩部牵涉痛的主要诱因，那么当患者处于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿势（以减小对膈膜的压力）时，主动关节活动、被动关节活动以及肩部的特殊试验都不会增加患者的疼痛。心脏

心脏，由T1至T5胸神经支配，可以传导疼痛到肩部。心脏传入纤维表现出与食管和躯体上胸段脊髓传入纤维有会聚的趋势。事实上，食管源性胸痛被称为类心绞痛。另外，已经证实心脏传入神经、腹部内脏（如胆囊）和躯体传入神经在下胸段脊髓有会聚点。也证实了近心端传入神经（肩峰）、膈（隔肌）和心肺传入神经在颈椎脊髓丘脑束神经元有会聚。这就解释了膈肌疾病和心脏疾病为何都能够引起肩膀和颈椎等相关区域的疼痛。心脏疾病在40岁以上的男子中常见，与吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和体力活动相关。及时发现心脏问题尤其重要。冠状动脉疾病常见为心绞痛、心肌梗死、心脏衰竭或突然死亡。

症状

患者通常会诉左肩疼痛，并且有左手的麻木感和刺痛感。疼痛也可以在胸部、颈部、手臂（通常在左侧，并沿C8和T1分布）、颚、后胸部或腹部感觉到。患者可能会自诉在上述区域有紧缩、压迫感、悸动、痉挛或酸痛的感觉。其它症状包括劳累性夜间呼吸困难、踝部水肿、心悸、易疲劳性、晕厥、虚弱、焦虑、多汗、恶心、呕吐、心动过速和心动过缓。

体征

患者有运动或工作劳累后肩痛或胸痛（心绞痛）的病史，如散步或爬楼梯，此运动与肩部运动无关。休息后症状缓解。患者安静时脉搏大于每分钟次或小于每分钟50次。血压持续高于/90mmHg是一个阳性体征。舌下含服硝酸甘油症状立即缓解。虽然可能会发现一些肩部活动障碍，但患者一般肩关节查体为阴性。患者应行心电图、验血（肌酸磷酸激酶水平增加）、查超声心动图或血管造影检查。心包炎

心脏，由T1至T5胸神经支配，当发生心包炎时可以产生肩部的牵涉痛。心包炎是心脏包膜的炎症。导致这种疾病的原因很多，包括病毒和细菌感染、创伤、肿瘤、胶原血管疾病、尿毒症、心脏手术、心肌梗死、放射治疗和主动脉夹层剥离。

症状

患者通常在胸部或左肩有尖锐的烧灼样疼痛。疼痛可因深呼吸、咳嗽或平躺诱发，端坐和身体前倾时疼痛可缓解。还可能会出现发热、心动过速或呼吸困难的症状。慢性心包炎症状包括手臂和腿部的凹陷性水肿、大量腹水、肝肿大、颈静脉怒张和肌肉萎缩。

体征

虽然可能会发现一些肩部活动障碍，但患者一般肩关节查体为阴性。胸部听诊时患者往往有心包摩擦音（两个干燥表面相互摩擦的声音），与心脏杂音有不同的特点。慢性心包炎患者出现奇脉，这是吸气时血压急速下降造成的。细菌性心内膜炎BacterialEndocarditis

细菌性心内膜炎是肩部疼痛的另一个原因。它是由细菌感染心脏瓣膜所引起的炎症。如果没有得到确诊和治疗，细菌性心内膜炎可能是致命的。患者往往表示既往没有创伤或类似症状的病史。疼痛最常见于盂肱、胸锁或肩锁关节，并且症状通常局限于单个关节处。症状并不是由牵涉痛所引起的；因此，患者受累关节的肌肉骨骼检查一般呈阳性。通常认为，关节受累是由于含有免疫复合物的大颗粒物质（栓子）沉积于该处所致。这种疾病的高危人群包括以下几种：患者的心脏瓣膜异常、先天性心脏疾病和退行性心脏疾病（钙化性主动脉狭窄）、注射吸毒者、有菌血症病史者。应使用抗生素进行治疗。

症状

疼痛通常局限在肩部的三个关节之一。经常报道存在下背痛，类似椎间盘突出及骶髂关节疼痛。约25％患者，肌肉骨骼疾病是本病的首要症状。患者可突发间歇性寒战高热。患者也可能会出现呼吸困难和胸痛、四肢厥冷。其它症状包括皮肤苍白、四肢无力、乏力、盗汗、心动过速和消瘦。

体征

触诊受累关节发现发热、红肿并有压痛。单关节的急性滑膜炎，尤其是掌指、胸锁或肩锁关节，在其它疾病中是不常见的，应高度怀疑细菌性心内膜炎。患者听诊有心脏杂音，抽血检验阳性结果有贫血、红细胞沉降率升高、血清白蛋白水平降低、血清球蛋白浓度升高和镜下血尿。使用抗生素后症状缓解。患病期间出现发烧。还有可能出现呼吸困难、血管神经性水肿、杵状指、脾肿大、食欲减退、罗特斑（视网膜上有小白点，通常是由出血所环绕）、瘀斑（皮肤上小紫色出血斑点），以及手掌或足底处的詹韦氏损害（小的出血红斑）。老年患者的心脏杂音频率更高，而且感染后很少发热，故较难明确诊断。普通的X片便可反映感染引起的关节（盂肱关节、肩锁关节或胸锁关节）内损伤。

动脉瘤

锁骨下血管内动脉瘤可导致肩部疼痛。这种动脉具有潜在的风险性。动脉瘤是由动脉壁的中间层弹性纤维破坏或动脉壁的内层撕裂，血液直接流入动脉壁继而导致动脉壁的异常扩大而形成的。主动脉瘤可以放大和压缩上纵膈部疼痛敏感的结构，而导致肩部疼痛。这些动脉瘤在老年患者中多见，数年后逐渐扩大。如果动脉瘤破裂可能会使患者迅速发病和死亡。

症状

肩部疼痛包括疼痛和抽搐。患者也可能出现感觉异常、颈部疼痛或胸痛。其他症状包括盗汗、面色苍白、恶心、体重减轻、雷诺氏现象、复视、头晕和晕厥。症状可以因活动水平（爬楼梯、快步行或上肢重复的动作）的增加而加剧，休息后缓解。

体征

肩关节体格检查，尤其是当肩关节抬高超过90°，可能会因锁骨下血管的应力性反应而出现肌肉骨骼试验假阳性结果。通过压迫血管而不是上肢肩部的重复性动作（例如与臂同侧的肘屈伸），可有助于区分这种病症。患者手指的毛细血管再灌注时间延长，全身性低血压和肢体远端脉搏（手腕处桡动脉和尺动脉）减弱或消失。双侧瞳孔扩张延迟。胸部平片可能会看到动脉瘤，但也有可能看不到动脉瘤。

动脉闭塞ArterialOcclusion

动脉阻塞通常是由动脉粥样硬化或动脉受压迫所致，如锁骨下动脉的胸廓出口综合征。动脉闭塞可以表现为肩部深层、持续的疼痛或运动时缺血性疼痛。

症状

患者自诉肩痛类型可能会类似神经根受压的疼痛。其他症状包括肢体的感觉异常、畏寒、乏力、疲劳。

体征

肩关节体格检查，尤其是当肩关节抬高超过90°，可能会因锁骨下血管的应力性反应而出现肌肉骨骼试验假阳性结果。通过压迫血管而不是上肢肩部的重复性动作（例如与臂同侧的肘屈伸）可有助于区分这种病症。可表现为收缩压升高，而舒张压保持不变。患者在肢体远端脉搏（手腕桡动脉和尺动脉）微弱或搏动消失。肢体末端皮温降低，出现紫绀，需要一个较长的毛细血管再充盈时间。也可存在心动过速和心绞痛。对比血管造影可显示动脉闭塞情况,这是肢体远端血管的最清晰显示。在胸廓出口综合征的情况下，下面的试验应有某一结果是异常的：阿德森氏试验、过度外展-胸小肌压力试验和3分钟振臂试验（Roos试验）。血栓性静脉炎Thrombophlebitis

腋窝和锁骨下静脉的血栓性静脉炎也可引起肩痛，如下图。

血栓性静脉炎表现为静脉中的炎性血栓。这是一个严重的情况，因为栓子可能脱落并随血液运行到肺，是潜在的危险致命因素。锁骨下血栓患者导致肺部栓塞的风险性大约是12％。上肢深静脉血栓形成往往是由于肩部的重复性动作导致肌紧张后血栓形成引起，继而静脉损伤形成异常胸廓出口。靠近锁骨、肋喙骨韧带和第1肋骨处最常受压迫。重复压迫可能导致静脉的损伤和炎症，然后加大静脉血栓形成的风险。静脉血栓形成的其他原因包括留置静脉导管（中央线或起搏器导线）、局部压迫、辐射和高凝状态。

症状

患者通常诉肩膀及手臂隐隐作痛，也可能出现感觉异常。同时可能出现发热寒战。患者也可能出现手指发冷、肿胀。血栓患者肌紧张后会诉其整个手臂突然肿胀发绀。这些患者有上肢经常过度劳累病史，如负重或长时间重复性动作。有气促、胸痛、咯血（咯带血的痰）或干咳症状者提示可能有肺栓塞。

体征

肩关节体格检查，尤其是当肩关节抬高超过90°，可能会因腋窝及锁骨下血管的应力性反应而出现肌肉骨骼试验假阳性结果。通过压迫血管而不是上肢肩部的重复性动作（例如与臂同侧的肘屈伸）可有助于区分这种病症。在手指、手或上臂可出现水肿、皮温降低和发绀。浅表静脉怒张通常出现在手、上臂、肩膀或前胸壁。劳累后血栓通常出现在年轻、健康的像运动员的体质中。肌紧张后血栓通常出现在年轻人或经常运动的健康人群中。此疾病也经常出现在背包旅行者身上。下肢劳累会导致疼痛和肿胀显著恶化。患者在肩部可能有活动度的受限。保守治疗包括热疗、抬高下肢和抗凝治疗。热疗用于扩张静脉血管，使得体液可以顺利通过血栓。诊断检查包括多普勒超声扫描和静脉造影。胸廓出口测试和动脉造影一般提示无异常。

可确诊为血管疾病的其余诊断性检查包括腕部桡、尺侧动脉的Allens试验、多普勒超声流量探测器、收缩压、脉冲量记录、血管造影术和主要动脉的听诊。

肝

肝脏由T7至T9胸神经节段支配，通过其与横膈膜的中央部分可以传导疼痛到右肩。肝癌在超过50岁的人群中更常见。肝脏是身体其它部位的原发癌（大肠癌、胃癌、胰腺癌、食道癌、肺癌和乳腺癌）转移的最常见部位之一。肝炎可以从亚临床阶段迅速发展到致命阶段。

症状

右肩顶部或后部最常触及牵涉痛，肩胛骨上角、肩胛区域或沿斜方肌上缘。上臂和肩前不是隔膜牵涉痛的常见区域。横膈膜周围的区域一般无疼痛感。右肩疼痛性质可能是尖锐或抽搐性的。患者也可能会出现头痛、肌痛、关节痛。其他症状包括消化不良、恶心、呕吐、不明原因的消瘦和疲劳。肝癌的疼痛性质为深层的疼痛，一般定位于上腹部或背部。

体征

触诊患者膈膜时一般无局部压痛，因为膈膜周围部分无创伤。充分站立位时，主动和被动抬高肩部会引起疼痛，因为这个运动改变了肋骨的形状并随后拉紧膈膜。如果膈膜是患者肩部牵涉痛的主要诱因，那么当患者处于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿势（以减小对膈膜的压力）时，肩部的主动关节活动、被动关节活动及其它特殊检查不会增加患者的疼痛。通过深呼吸、咳嗽或打喷嚏等刺激膈膜时，肩痛有可能复发或加重。然而，在患者腹部右上象限（肝区）可能触及肿大肝脏。相关症状包括黄疸、皮肤苍白、紫癜（皮肤和粘膜出血后颜色改变）、瘀斑、蜘蛛痣（皮肤出血）、掌红斑、厌食和腹水。患者应完善腹部平片、诊断性超声波、CT或磁共振成像检查。

胰腺

胰腺由T6至T10胸神经节段支配，通过其与横膈膜的中央部分可以传导疼痛到左肩。胰腺炎可由酗酒、胆结石、病毒感染或钝器伤引起。急性胰腺炎可能是致命的。胰腺癌与糖尿病、饮酒、胰腺炎病史和高脂饮食相关。胰腺癌在超过50岁的人群中更常见。

症状

肩部疼痛通常出现在左肩胛骨、冈上区、中上腹部或背部。胰腺脓肿、肿瘤或胰腺炎患者可能会出现发热、消瘦、黄疸、心动过速、恶心或呕吐的症状。胰腺脓肿患者也可能突然体温升高、腹泻和出现低血压。胰腺癌患者还可能会出现疲劳、虚弱和胃肠道出血。胰腺炎患者常将身体前倾或使膝盖弯向胸部以减轻疼痛。这些患者自诉疼痛会因行走或平卧而加重。此外，胰腺炎患者自诉疼痛在上腹部左上象限时隐时现。疼痛会因饮食、饮酒或呕吐加剧。

体征

触诊患者横膈膜时一般局部无压痛，因为膈膜周围部分无创伤。充分站立位时，主动和被动抬高肩部会引起疼痛，因为这个运动改变了肋骨的形状并随后拉紧膈膜。如果横膈膜是患者肩部牵涉痛的主要诱因，那么当患者处于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿势（以最小化横膈膜的压力）时，肩部的主动关节活动、被动关节活动及其它特殊检查不会增加患者的疼痛。深呼吸、咳嗽或打喷嚏等刺激横膈膜时，肩痛有可能复发或加重。可在患者上腹区触及腹部肿块、肿大的肝脏或脾脏，可有压痛。诊断性超声、CT、MRI可帮助准确诊断。

胆囊

胆囊由T7至T9胸神经节段支配，可以传导疼痛到右肩。传入纤维（T6到T11）从胆囊传递到肝、腹腔神经丛，然后进入主要内脏神经，再传递给交感神经进入脊髓。胆囊常见疾病包括胆囊炎（炎症）和胆石症（石头）。胆石症危险因素包括年龄（随着年龄上升而增大）、性别（多见于女性）、妊娠、口服避孕药、肥胖、糖尿病、高胆固醇饮食和肝脏疾病。胆囊癌在超过50岁的人群中更常见。更具体地说，胆囊癌在超过40岁的肥胖妇女中最常见。

症状

右肩背部的抽搐性疼痛或深层疼痛可能是胆囊受累的第一个症状。疼痛通常牵扯到右肩胛骨。其它症状包括饭后慢性中上腹或右上腹疼痛、恶心、呕吐和发热。在胆石通过胆汁或胆囊管时，胆石症患者除了感到寒战和躁动外，会突然出现剧烈的阵发性疼痛。

体征

虽然可能会发现一些肩部活动障碍，但患者肩部查体一般为阴性。胆囊癌患者表现为体重减轻、食欲减退或黄疸。胆囊炎患者有发热、黄疸、胆囊压痛和腹壁肌紧张。胆石症会有低热。进食脂肪较多或油腻的食物会加重胆囊疾病的症状。患者在右上腹部有压痛，偶尔可触及肿块。患者应完善X平片、超声诊断或CT扫描检查。

肾脏

肾脏由T10至L1神经节段支配，虽然肾脏疼痛很罕见，但是依然可以将疼痛传至肩部。必须考虑肾脏相关的几种病理情况，包括癌症、肾周脓肿以及其它疾病如肾结石。慢性肾脏病可出现骨骼低钙，从而导致骨质疏松。包括肾盂肾炎、肾炎、肾病、肾病综合征、肾动脉闭塞、肾功能衰竭、肾梗死和肾结核。肾癌在55和60岁之间最为常见。它可以转移到肺、脑或肝。在疾病过程后期多转移至骨。

症状

患者主诉中肌肉骨骼疼痛较少见。可能会出现以下一些症状：患侧肩部急性痉挛；下腹部、腹股沟、腰部或腹部疼痛；乏力、疲倦或全身肌肉酸痛；不明原因的消瘦、恶心、呕吐或发冷；或尿痛、尿频、尿急，伴或不伴血尿。肾结石可能会产生严重的痉挛性疼痛。

体征

在肋脊角处有压痛，炎症患者伴有发热。肾周脓肿患者没有背部肾区的压痛，仅在腹部触诊时有轻度膨胀。血沉、白细胞计数和温度都升高。前后位查看肾脏、输尿管、膀胱等X线片显示出以下几点：①腰肌条纹融合；②肾轮廓的缺失；③朝向患侧的脊柱弯曲。对于上述所有肾脏疾病，患者可以通过静脉肾盂造影、超声、CT或MRI明确诊断。

胃

胃由T6至T10胸神经节段支配，可以通过与膈膜中央部分相联系而将疼痛传至肩部。溃疡或胃炎的危险因素包括酗酒、吸烟以及使用非甾体类抗炎药。胃癌在超过50岁的人群中更常见。

症状

疼痛常常发生于右肩部的肩胛角、肩胛区域和斜方肌上部。患者也可能会自觉上腹或右上腹部疼痛。癌症、溃疡或胃炎患者可能会出现消瘦、夜间疼痛或慢性消化不良（消化性疼痛）、餐后腹胀、烧心、恶心、呕吐、食欲不振。胃癌患者可能会在上腹部或背部出现阵发性、局限性隐痛。胃溃疡患者也可能在饭后1至2小时出现消化道出血和中上腹疼痛，或伴随呕吐、饱胀不适或腹胀。胃炎患者也可出现嗳气、发热、身体不适、厌食或血性呕吐物。

体征

对患者膈膜进行触诊时一般无局部压痛，因为膈膜周围部分未遭受创伤。充分站立位时，主动和被动抬高肩部会引起疼痛，因为这个运动改变了肋骨的形状并随后拉紧膈膜。如果膈膜是患者肩部牵涉痛的主要诱因，那么当患者处于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿势（以减小膈膜的压力）时，肩关节的主动关节活动、被动关节活动及其它特殊检查不会增加患者的疼痛。充分站立位时，主动和被动抬高肩部会引起疼痛，因为这个运动改变了肋骨的形状并随后拉紧膈膜。通过深呼吸、咳嗽或打喷嚏等刺激横膈膜时，右肩部疼痛有可能复发或加重。对患者行腹部触诊时可触及腹部肿块或压痛。腹部CT或MRI可帮助确诊。结肠或大肠

结肠或大肠由T11至L1胸腰神经节段支配，也可以将疼痛传至右肩，即使这种情况很罕见。胃肠道具有双重支配功能。一些传入纤维传入交感神经，另一些传入纤维传入副交感神经。胃肠道疼痛主要是由交感神经的传入活动介导的，如内脏和下腹部的神经。这些传入神经纤维在胸腰段脊神经节有它们的细胞体，并且它们的中央凸起从T2和L3水平之间进入脊髓。此区域的疾病包括溃疡性结肠炎、肠易激综合征、肠痉挛、阻塞性肠炎、憩室炎和癌症。结肠癌在美国是最常见的癌症。此区域的癌症在50岁以上的人群中是最常见的，经常转移到脊柱、肝脏和肺。吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药和咖啡因可能增加疾病的风险。非甾体类抗炎药也可能掩盖症状。其它危险因素包括炎性肠病的既往史、其它器官的原发癌症和结肠良性息肉。

症状

疼痛从结肠右曲传至右肩。痉挛性疼痛常常发生于中腹部的下方。患者会注意到疼痛的波动与饮食习惯、痛苦的排便、腹泻、消化不良、恶心、呕吐、大便习惯改变、便血、黄疸和消瘦有关。肠易激综合征是西方国家最常见的胃肠道疾病。情绪紧张、疲劳、饮酒及吃了一顿包含水果、粗粮或脂肪含量高的大餐会导致症状加重。除前述症状外，患者还可有便秘、口臭、胀气。溃疡性结肠炎的主要症状是直肠出血和腹泻。患者肠道梗阻时会有便秘、心率加快和激烈的阵发性痉挛。憩室炎、结肠壁的炎症会产生持续的左下腹疼痛，伴有背下部、骨盆或左腿的放射性痛。癌症患者可能会有排便频率改变、排便不完全、便血、不明原因的消瘦、乏力、疲劳、劳力性呼吸困难、眩晕感的症状。

体征

虽然可能会发现一些肩部活动障碍，但患者肩关节查体一般为阴性。患者可能会出现腹胀、腹部压痛、直肠出血、厌食和肠鸣音异常的迹象。本病的主要诊断手段是结肠镜检查。

致谢

感谢香港理工大学物理治疗和作业治疗硕士级的何宇、刘雅婷、蒋锦霞、李超、贾程森、曹曾、徐乐义、翁弋婷、蒋慧宁、赵燕挺、杨京辉、陈煜、张瑜和罗佳老师们指导和支持！

参考文献

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