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胃食管反流病的检测方法与联合应用的研究进
胃食管反流病的检测方法与联合应用的研究进展
石榴张军(西安医院)
中华消化杂志,
,36(04):-.DOI:10./cma.j.issn.-..04.
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GERD是胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的症状和并发症[1]。自年以后，GERD患病率不断升高，尤其是在北美和东亚[2]。增高的发病率和昂贵的医疗费用增加了社会经济负担，而各种检测方法效用参差不齐，尚无诊断的"金标准"，尤其我国各地区检测方法差异较大，故很有必要明确和掌握现有检测方法的特点，以期提供合理的选择依据。
一、GERD的检测方法
1胃食管反流病问卷(gastrosophagalrfluxdisasqustionnair，GrdQ)
GrdQ通过问卷调查的形式对患者的症状、睡眠、生命质量等进行评估，以低成本、简单易行、无创等特点在初筛中占有较大优势。目前，临床应用最多的是反流疾病问卷(rfluxdisasqustionnair，RDQ)和GrdQ[3]。RDQ以反酸、胃灼热、反食、非心源性胸痛等4个症状的频率和程度的积分作为诊断依据。一项包括上海、北京等地10家医院例GERD患者的多中心研究显示，以RDQ12分为临界值，对GERD诊断的阳性符合率为88.07%，阴性符合率为68.42%，敏感度为98.12%，特异度为50.00%[4]；其RDQ得分与反流性食管炎的严重程度呈正相关，对GERD诊断的敏感度为62%，特异度为67%，可用于评价患者治疗前后症状缓解程度；RDQ的缺点为评估时间(4周)较长，患者回忆不明确[3,5]。GrdQ是在RDQ的基础上加入胃肠症状分级量表和胃食管反流对疾病影响量表，强调反流症状对患者生命质量、睡眠和药物治疗反应的影响，一般将8分定为临界值。国外研究将GrdQ的临界值定为9分时，其敏感度和特异度最佳，分别为66%和64%[6]。我国一项研究显示，将临界值定为8分时，GrdQ的敏感度为57.7%，特异度为48.9%[7]。鉴于国内外数据的差异，GrdQ临界值的确定尚需进一步的论证，但对于我国而言，亚洲人群数据更具参考价值。
2pH值测定
1．食管pH值监测：
①食管24hpH值监测通常根据食管测压对食管下括约肌(lowrsophagalsphinctr，LES)进行定位，最主要的优势是能在生理状态下对酸反流量、反流发作，以及反流与患者症状和体征的关系进行较长时间的评估，主要的局限性是不能检测出气体反流、非酸反流或弱酸反流的发作[8]，对检测糜烂性食管炎(rosivsophagitis，EE)和非糜烂性反流病(non-rosivrfluxdisas，NERD)的阳性率不高，且在很多情况下，临床症状和并发症的发生程度与酸反流程度并不一致。目前，主要有传统的食管(经鼻导管)和食管无线(胶囊)pH值监测两种类型。这两种类型在病理诊断GERD、明确反流和临床症状的关系，以及技术故障方面无差别，后者更能检测出反流的发生[9]。传统食管pH值监测价格较低，但患者会有不适感，且导管下端可因患者体位、呼吸、进食等而移动，胶囊pH值监测则可避免此问题，还可进行食管多部位监测，但价格昂贵，目前在我国大范围应用还比较困难。②24h食管胆汁反流监测采用美国Mdtronic公司的Bilitc检测仪，主要利用分光光度法进行，光纤导管的探头通常置于LES以上5cm处，利用胆汁中的胆红素在nm处的特殊吸收高峰进行检测；但易受反流物中的黏液和血红蛋白等的影响，可出现假阳性。
2．多通道腔内阻抗监测：
阻抗监测能根据气体、液体正向或逆向通过电极时的电阻值来确定反流物的物理性质，但不能确定其化学性质，现多与pH值监测联合应用。我国一项研究显示，单纯24h阻抗监测诊断GERD的敏感度为66.4%，特异度为43.3%，与pH值监测相结合，敏感度可达93.7%[7]。此外，GERD患者食管黏膜的完整性可通过多通道基线阻抗监测进行评定。Kandulski等[10]证实，远端食管的基线阻抗监测可用于区分功能性胃灼热与GERD，其敏感度为78%，特异度为71%，阳性和阴性预测值均为75%；GERD患者远端食管基线阻抗(Ω)明显低于功能性胃灼热患者，病理检测发现GERD患者食管黏膜细胞间隙较功能性胃灼热患者扩大，与基线阻抗呈反比。Zhong等[11]的研究进一步证实了上述观点，有明显酸反流或酸暴露时间较长患者的基线阻抗降低，且与黏膜组织病理改变，如扩大的上皮细胞间隙和增加的紧密连接蛋白呈负相关，扩大的细胞间隙0.9μm时，对GERD诊断的敏感度为61.2%，特异度为56.1%[7]。
3高分辨率测压(highrsolutionmanomtry，HRM)
现行的HRM主要用于非机械梗阻性吞咽困难诊断的确立和抗反流术前，用以排除弛缓不能和无效蠕动，且可为随后的pH值监测进行LES的定位。HRM不需要像传统测压那样牵拉导管对LES进行定位，也不需要重新定位导管以测定食管的不同区域，故获取数据时间缩短，患者耐受性良好，且解剖定位明确，操作技术简单，易掌握。但是，HRM在外科术前除外重要的运动异常，如硬皮病(明确的抗反流术禁忌证)的应用具有局限性。所以并不推荐将HRM用于GERD的确诊[1]。此外，三维HRM的出现给食管测压带来新的发展方向。
4PPI试验
PPI试验对GERD的诊断方法：①奥美拉唑40mg(或等量的其他PPI)，1次/d；或奥美拉唑20mg(或等量的其他PPI)，2次/d。②治疗周期为1周。③治疗有效性为症状减轻≥75%[12]。我国年GERD专家共识指出：对于有胃灼热、反流症状且胃镜检查阴性的疑似GERD患者，可给予标准剂量PPI2次/d，治疗1～2周，如症状减轻50%，则可判断为PPI试验阳性，并确诊为NERD[13]。但PPI试验在非GERD患者也可出现阳性，故对GERD的正确诊断具有局限性[14]。VldhuyznvanZantn[15]认为，尽管PPI试验不能除外非GERD，但是患者接受PPI治疗后的上消化道症状完全缓解也是一种阳性反应和益处。我国年GERD专家共识提出：尽管PPI试验特异度较低，但敏感度可达80%，且方便可行，可作为初步诊断GERD的方法[13]。
5上消化道内镜和活组织检查(以下简称活检)
上消化道内镜结合活检术是非常成熟的技术，是最主要的评价GERD的手段，尤其适用于EE(依据洛杉矶分型)的诊断。第一，结合活检，可直观地进行食管黏膜检查和组织病理分析，对GERD并发症的诊断很有意义，且内镜下能确定食管黏膜损伤的严重程度和病变范围；第二，具有鉴别诊断价值；第三，上消化道内镜主要用于无线pH值监测胶囊探头的定位；第四，观察有无反流性食管炎的继发病因；第五，可用于评价治疗效果；第六，对于症状频繁、程度较重，有警报征象(体质量下降、出血、吞咽困难、贫血和年龄45岁)，有肿瘤家族史，主观希望接受内镜检查，对抗反流治疗疗效不佳者，均可优先进行内镜检查。
上消化道内镜结合活检术对GERD的诊断也存在局限性。因为NERD占GERD患者的比例60%，所以限制内镜作为初诊手段。对于具有反流症状的初诊患者，美国胃肠病学会建议先行PPI治疗，无效时建议内镜检查，但我国食管癌、胃癌高发，故建议初诊患者随即接受内镜检查，却并不推荐内镜检查无黏膜损伤的患者行活检。重复内镜检查不适用于无Barrtt食管或无新发症状者，高分辨率放大内镜、窄带图像、共聚焦显微内镜的应用将会为NERD的诊断带来新曙光。
6X线钡餐透视
X线钡餐透视无须插管，能直接显示胃内钡剂向食管反流，动态观察食管、胃十二指肠的动力变化，并显示异常病变，但其敏感性和特异性均不高[1]，故已不再作为GERD的诊断方法之一。X线钡餐透视可与内镜联合用于GERD相关并发症和抗反流术前吞咽困难发生的评估。
7胃蛋白酶试验
胃蛋白酶是一种蛋白水解酶，其前体胃蛋白酶原仅由胃主细胞产生，其出现在食管或更近段(咽喉或气道)可证明反流的存在，目前可从口腔、气道、肺、鼻窦、中耳、呼出气体冷凝物中检出，现以从口腔中检出作为GERD的诊断方法。Schallom等[16]研究发现，口腔内胃蛋白酶的含量比气道中高5倍，可为上述观点提供理论依据。Hayat等[17]研究发现，以16ng/mL作为胃蛋白酶的监测阳性界值时，其对反流相关症状诊断的敏感度为78.6%，特异度为64.9%。可推测待临床进一步确证后，这项无创检查将会被用于儿童，PPI和手术治疗后症状顽固性患者，以及具有食管外反流症状患者的评估。
8食管酸灌注试验
在食管内灌注0.1mmol/L(6mL/min)盐酸，灌注时间报道各异，主要针对有胃灼热或胸痛症状但24hpH值监测、内镜检查、PPI试验等均无法确诊的患者，用于确定患者的症状是否来源于食管黏膜酸反流敏感性的增加。目前，食管酸灌注试验已较少用于临床。首先，其在GERD各型中检测结果差异较大，且不同患者食管敏感性不同，个体差异也大，阳性率为7%～64%，使特异性和敏感性均较低，限制了临床的应用；其次，在十二指肠溃疡、胃炎和健康人群中易产生假阳性；再次，随暴露时间延长，敏感性增加，特异性减弱；最后，未考虑到胆汁、胃蛋白酶、胰液等内源性物质对反流症状的影响，也不能除外吸烟、饮酒等外源性物质的作用。
二、诊断方法的联合应用
1多通道腔内阻抗联合pH值监测(multichannlintraluminalimpdanc-pHmonitoring，MII-pH)
目前，MII-pH是GERD诊断的"金标准"，但对NERD的诊断准确性低于糜烂性反流病(rosivrfluxdisas，ERD)[18]。MII-pH可全面地提供反流物的化学特性(酸性、弱酸性或碱性)、物理特性(液体、气体、固体)、反流的峰值、酸和食团的清除。另外，因为MII-pH主要测量电阻抗的变化，且具有多腔道，所以不受反流量、物理或化学特性的影响，比普通的pH值监测更能对反流进行定性和定量分析，探索反流与临床症状的相关性(当某症状发生的前5min有反流发作，则认为此症状与此次反流相关)。但是MII-pH仍存在不足。第一，对GERD治疗后的反应评估意义不大；第二，对抗反流术(胃底折叠术)后应用也未显示出明显的有效性；第三，价格昂贵使应用受限；第四，仍需要大量临床验证。
2多通道腔内阻抗监测联合HRM
可用于鉴定食团的存在及其与食管蠕动(LES松弛与紧张的程度)的关系，原理与MII-pH相似。Holloway[19]提出：对于口咽部吞咽困难的患者，吞咽前口咽部残余增多会使吞咽危险指数(swallowriskindx，SRI)增高，适宜的临界值为9，此时敏感度为75%，特异度为80%，单用HRM的诊断准确性为85%，单用阻抗监测为76%，两者结合则提高为89%，这为具有吞咽渗漏或吸入风险的患者提供了初筛的方法；两者联合可发现在传统测压和阻抗监测中正常的但实际却是微小的异常的食管运动；增加了抗反流术后可能发生吞咽困难风险的检出率，其敏感度为75%，特异度为93%。其进一步的应用仍需大量临床试验证实。
3多通道腔内阻抗监测、24hpH值监测和HRM的联合应用
日本学者将多通道腔内阻抗监测、24hpH值监测和HRM联合应用，其中MII-pH显示，弱酸性或混合性物质反流入食管近端是接受PPI治疗的NERD患者症状顽固的主要机制；HRM显示近端食管的运动异常，这可能是反流物进入近端食管的主要原因[20]；具体的病理机制是否也与上皮细胞间隙的扩大、紧密连接蛋白的增多相关，尚需进一步的探索。此项研究显示了三者联合应用的巨大价值，为临床应用提供了宝贵的依据。
三、结语
GrdQ以其低成本、简单易行、无创的特点在GERD初筛中具有较大优势。PPI试验简便、有效，可作为GERD的初步诊断方法。食管反流监测是GERD的有效检查方法，未使用PPI者可单独选用食管pH值监测，若正在使用PPI，则需加用多通道腔内阻抗监测以检测非酸反流。对于具有反流症状的初诊患者建议行胃镜检查，胃镜检查正常者不推荐常规食管活检。食管X线钡餐透视不推荐为GERD的诊断方法。食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为GERD的诊断手段。我国年专家共识将难治性GERD严格定义为采用双倍剂量PPI治疗8～12周后，胃灼热和(或)反流等症状无明显改善[13]。美国指南则未给出难治性GERD的明确定义，仅强调PPI治疗失败是难治性GERD的主要特征[21]。在难治性GERD的治疗方面，我国年专家共识指出，首先应评价患者的治疗依从性，并优化PPI的使用[13]；美国指南则指出在优化PPI治疗的同时，应进行内镜检查[21]。如优化PPI治疗后患者的症状仍未获得明显改善，则应进行食管反流监测，若反流监测结果提示难治性GERD患者仍存在症状相关的酸反流，可在权衡利弊后行抗反流手术治疗或抗一过性LES松弛治疗；反之，24hpH值监测(未使用PPI治疗)或24hpH值联合多通道腔内阻抗监测(使用PPI治疗)试验阴性者则可排除GERD[13]，应停止PPI治疗。临床医师应针对不同患者合理选用或联合应用其他检查方法。另外，关于多通道腔内阻抗监测、24hpH值监测和HRM的联合应用价值，尚缺乏大量临床数据支持，胃蛋白酶的诊断价值尚需进一步的研究来证实，难治性GERD的病理生理学机制尚不清楚。
参考文献（略）
