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科普典籍3消化性溃疡
消化性溃疡
概念
消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。溃疡的形成有各种因素，其中酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的Meckel憩室，绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。
病理病因及发病机制
一、病理病因
近年来的实验与临床研究表明，胃酸分泌过多，幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节，胃排空延缓和胆汁反流，胃肠肽的作用，遗传因素，药物因素，环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。
二、基本机制：保护、损害因素不平衡
（一）HP感染
1.粘膜防御机制被破坏（GU)
（1）独立因子：定植因子：鞭毛；粘附因子——胃上皮C；尿毒素——氨云；组织损害因子：VacA、CagA蛋白：主要毒力因子：尿素酶：NH3直、间接损害粘膜屏障；低分子蛋白：趋化激活炎C；脂多糖、酯酶、磷脂酶A：粘膜完整性丧失；粘液酶、抗原模拟......；
（2）十二指肠未上皮化生，为HP定植提供了条件；
（3）DU，十二指肠粘膜分泌碳酸氢盐明显减少；
2.增加胃液素，胃酸的分泌（DU)
髙胃液素血症：炎症与组织损伤使DC少，生长抑素少，对GC抑减弱；局部NH3升高了PH使胃酸对GC释放的反馈抑制减少；
（二）胃酸、胃蛋白酶（非始动原因）
1.DU：胃酸分泌增加（BAO.MAO)
①PCM达1.5-2倍正常人②壁细胞对刺激物敏感度增加：食物、五肽胃泌素；③胃酸分泌的正常反馈抑制缺陷：胃窦PH＜2.5，GC分泌受抑：食糜胃酸→12、小肠泌：胰泌素；抑胃酸；胆囊收缩素分泌；肠抑胃肽...④迷N+→乙酰胆碱→壁细胞、GC分泌
2GU；BAO.MAO正常或低
（三）非甾体抗炎药：尤GU、美国占GU25％；直接损伤；抑前列腺合成
（四）遗传：过去“溃疡”的“家庭聚集”现象、O型血易DU，系遗传因素的重要证据，现皆为HP感染所解释。
（五）胃、十二指肠功能异常;DU:胃排空快，尤液体排空，使十二指肠部酸负荷↑；GU：胃排空延缓：GC分泌↑；十二指肠、胃反流；
（六）应激和心理因素：
（七）其他危险因素：吸烟：增HCI泌；抑HCO3-泌；饮食：酒、茶；v感染:I型单纯疱疹V.GU
临床表现
一．特点：慢性病程：周期性发作；节侓性疼痛；
二．症状：
（一）上腹痛：性质：顿、灼、胀、剧、饥饿......；部位：节侓性；
（二）返酸、嗳气、厌食......尤GU；
（三）后壁慢性穿孔：痛剧、部位固定、背部放射、药不缓解；
三.体征：上腹部压痛
并发症
一．出血：最常见、DU多、NSAID为诱因；
二．穿孔：游离：前壁（腹膜炎）；后壁：穿透性（实质脏器）；痿管：空腔脏器
三．幽梗；
四．癌变：GU
实验室检查
一．HP检测：侵入、非侵入
二．胃液分析：BAO.MAO
三．血清胃泌素测定
诊断
一．X线：直接——确诊；间接——提示溃疡；
二．胃镜、活检：确诊
治疗
一．一般：生活、饮食、心理、药物......
二．药物：
（一）根除HP：
1.方案（1-2W):三联：PPI+抗生素两种：阿莫西林、四环素、甲硝唑（呋喃唑酮）甲红霉素或胶铋+抗生素两种；四联：PPI+胶铋+抗生素两种
2.根除HP后，仍需抑酸药2-4w的状况；
3.抗HP治疗后复查；（4周内）
（二）抑制胃酸分泌：
1.H2RA：
2.PPI：强、持久
（三）保护胃黏膜：
硫糖铝：便秘；枸橼酸铋钾：舌苔黑、不宜常用（铋积蓄）；米索前列醇：腹泻、子宫收缩；
消化系统病例
男性，38岁，间断上腹痛4年，加重4天。
患者4年前饮食不当后出现上腹痛，胀痛，伴恶心，暖气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后长于秋冬、冬春交际时出现餐后上腹涨痛，无反酸，烧心，空腹减轻，食欲可，进食减少。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。4天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既无其他病史，吸烟史5年。
查体：T36.7℃,P80次/分，R60次/分，BP/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，剑下压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，merphy征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
血常规：Hbg/L，WBC7.2×10*9/L,N65%，L35%，血小板×10*9/L；
腹部B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常。
分析步骤
1.诊断及诊断依据
本例初印象是：消化性溃疡（胃溃疡）。
诊断依据是：
①慢性病程，反复上腹痛4年，季节性（秋冬、冬春交际）、规律性（餐后明显，空腹减轻）。
②查体除剑下压痛（+），无其他阳性体征。
③辅助检查：血常规正常，B超未见异常。
2.鉴别诊断
①十二指肠球部溃疡。
②慢性胃炎。
④胃癌。
④功能性消化不良。
⑤慢性胆囊炎、胆石症。
3进一步检查
①大便常规（包括隐血）。
②胃镜及粘膜活Hp检测。
③胃镜分析。
本期编辑：苏思思
本期审核：刘士洲
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