2017临床医师助理实践技能万能公式

病史采集万能答题公式

　　一.现病史——10分

　　1.根据主诉级相关鉴别询问——8分

　　(1)病因、诱因(受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等)——2分

　　(2)主要症状的特点(程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间)——3分

　　(3)伴随症状(其他23种症状)——2分

　　(4)全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分

　　2.诊疗经过——2分

　　(1)医院就诊过，做过哪些检查——1分

　　(2)治疗用药情况，疗效如何?——1分

　　二.既往史——3分

　　(1)药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分

　　(2)相关病史(本系统相关疾病和并发症)——2分

　　另：考官印象分——2分

　　病史采集答题注意事项：

　　1.答题时间紧张，合理分配时间：

　　2.严格按照格式答题：标题、序号、竖排

　　3.字迹工整

　　4.诊断不纳入评分，但不能出格(如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病)，是否考官会扣印象分

消化系统疾病诊断公式

　　共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块

　　1.急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐

　　2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带(烧心、反酸、饭食)

　　3.消化性溃疡病

　　(1)胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)+呕血黑便

　　(2)十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便

　　(3)消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)+X线膈下有游离气体

　　4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史

　　5.细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重

　　6.溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+(便意、便后缓解)+抗生素治疗无效治疗：柳氮磺吡啶(SASP)

　　7.急性胰腺炎(水肿型)=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测

　　急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低

　　(1)出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT

　　(2)一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶

　　8.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音

　　9.肝硬化=肝炎病史+门脉高压(脾大、腹水、蜘蛛痣)+超声(肝脏缩小)

　　10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐

　　11.胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影

　　12.肝外胆管结石=夏柯三联征(腹痛+寒战高热+黄疸)

　　急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)=夏柯三联征+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征

　　13.急腹症

　　(1)阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛(胀痛、闷痛)+WBC↑

　　(2)肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线(香蕉/液平)

　　病因：机械性(器质性)和动力性(肠麻痹、痉挛)

　　血运：单纯性和绞窄性(有无血运障碍、肠壁颜色)

　　程度：完全性和不完全性

　　部位：高位(空肠以上，吐胆汁);低位(回肠末端和结肠，吐物有粪臭)

　　(3)消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体

　　(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素(+)

　　(5)卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物

　　(6)急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈剧痛)+脓性分泌物

　　14.消化系统肿瘤

　　(1)胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大

　　(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)+胸骨后烧灼样疼痛(早期)+进食哽咽敢(早期)

　　(3)肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP↑+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位

　　(4)直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形

　　(5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒

　　(6)结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA+腹部肿块(左，溃疡型/右。肿块型)

　　15.肛门、直肠良性病变

　　(1)内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块

　　(2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物

　　(3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口

　　16.腹部闭合性损伤

　　肾损伤=腰部损伤+血尿

　　肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音

　　脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血

　　肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体

　　17.腹外疝(斜疝)=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊

　　▲消化系统疾病进一步检查

　　1.胃镜、结肠镜、直肠镜

　　2.消化道造影

　　3.腹部B超、CT

　　4.立位腹平片

　　5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查

　　6.HP检查测

　　7.腹腔穿刺

　　8.淋巴结活检或肝活检(病理检测)

　　9.实验室检查：

　　(1)血尿淀粉酶——胰腺炎

　　(2)AFP、CEA、CA19-9糖链抗原——肿瘤

　　(3)血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析

　　▲消化系统治疗原则

　　一、病因治疗

　　(1)溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素

　　(2)应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克

　　(3)梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压

　　(4)维持水电解质、酸碱平衡

　　二、对症治疗：退热、止痛

　　三、手术：切除或修补

　　四、肿瘤

　　(1)手术治疗

　　(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

呼吸系统疾病诊断公式

　　1.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热

　　2.肺炎

　　(1)大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰

　　(2)克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞

　　(3)支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效

　　(4)支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状(鼻翼煽动、三凹征阳性)

　　(5)金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影

　　3.结核病

　　(1)肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效

　　(2)结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征(胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失)

　　(3)结核性心包炎=结核+心包积液体征(心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿)

　　(4)肠结核=结核+腹部症状(腹痛、腹泻、右下腹部肿块)

　　(5)结核性腹膜炎=结核+腹部炎症(腹痛、腹泻、腹壁柔韧感)

　　(6)肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏

　　4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血

　　5.COPD=老年人(吸烟史)+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查(一秒率FEV1/FVC%70%)

　　6.肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平

　　7.肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺

　　8.肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大(肺病+心病)

　　演变顺序：慢支→肺气肿→肺心病

　　9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史

　　10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标

　　Ⅰ型：PaOmgHg，PaCO2正常→重症肺炎诱发

　　Ⅱ型：PaOmgHg，PaCOmgHg→慢阻肺诱发

　　11.胸部闭合性损伤

　　(1)张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿(握雪感)+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失

　　(2)血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影

　　(3)肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音

　　▲呼吸系统疾病检查项目

　　1.胸部X线片，胸部CT

　　2.PPD，血沉

　　3.痰培养+药敏试验，痰找结核杆菌

　　4.肺功能

　　5.肝肾功能

　　6.血气分析

　　7.纤维支气管镜

　　8.痰液脱落细胞检查

　　9.淋巴结活检

　　10.血常规，电解质

　　▲呼吸系统治疗原则

　　1.一般治疗：休息，加强营养，预防感染，吸氧

　　2.对症治疗/药物治疗

　　(1)抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药

　　(2)抗结核治疗：早期、联合、适量、规律、全程

　　(3)抗休克：扩容，使用血管活性药物

　　(4)控制咯血：垂体后叶素

　　(5)解热、止咳、平喘、祛痰

　　(6)纠正酸碱平衡失调

　　3.肿瘤(肺癌)

　　(1)手术治疗

　　(2)放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗

循环系统疾病诊断公式

　　1.冠心病=胸骨后压榨性疼痛

　　(1)心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30分钟，3—5分钟/次，休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移

　　(2)心梗=胸骨后压榨性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段背弓向上抬高

　　V1~V6广泛前壁性

　　V1~V3前间壁

　　V3~V5局限前壁

　　V5~V6前侧壁

　　Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁

　　Ⅰ、aVL高壁

　　心功能Killip分级：评估急性心肌梗死者心功能

　　Ⅰ级：无肺部罗音

　　Ⅱ级：肺部罗音小于50%的肺野

　　Ⅲ级：肺部罗音大于50%的肺野(肺水肿)

　　Ⅳ级：心源性休克

　　2.高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高

　　分三级：1级：—/90—99

　　2级：—/—

　　3级：/以上

　　高危、极高危的分层

1级

2级

3级

无其他危险因素

低危

中危

高危

1-2危险因素

中危

中危

极高危

≥3个因素或糖尿病或靶器官损害

高危

高危

极高危

有并发症

极高危

极高危

极高危

　　极高危：并发症和3级

　　高危：2级+靶器官损害

　　3.心衰=左肺(循环)，右体(循环)

　　左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难(夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后)

　　右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大

　　心功能分级(慢性心衰)

　　纽约分级：Ⅰ级：日常不受限

　　Ⅱ级：活动轻度受限

　　Ⅲ级：活动明显受限

　　Ⅳ级：休息时出现症状

　　左心衰+右心衰=全心衰

　　4.心律失常

　　(1)房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等

　　(2)阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(逆行P波，心律-次)

　　(3)阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG(连续三次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波)

　　(4)其他：见第三站心电图学部分

　　5.心脏瓣膜病

　　(1)二尖瓣狭窄=呼吸困难(劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿)+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音

　　(2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到

　　(3)主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导

　　(4)主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFlint杂音+周围血管征(水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征)

瓣膜

出现时期

开关瓣膜

杂音性质

二尖瓣狭窄

舒张期

开

隆隆样

二尖瓣关闭不全

收缩期

关

吹风样

主动脉瓣狭窄

收缩期

开

喷射样

主动脉瓣关闭不全

舒张期

关

叹气样

　　6.休克体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉

　　(1)失血性休克=休克体征+出血

　　(2)心源性休克=休克体征+左心衰

　　▲心血管系统检查

　　1.心电图、动态心电图

　　2.超声心动图

　　3.胸部X线

　　4.眼底检查(高血压)、放射性核素

　　5.心肌酶谱

　　6.血气分析

　　7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能

　　8.心导管

　　9.冠脉造影

　　10.心肌坏死标记物(肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)

　　▲心血管系统疾病治疗原则

　　1.一般治疗：注意休息、改变生活方式(如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动)、监测、护理

　　2.高血压：

　　(1)利尿剂、、钙通道阻滞剂、ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)、血管紧张素受体阻滞剂

　　(2)抑制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病

　　3.冠心病：

　　对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗Ⅱ预防

　　溶栓或介入治疗

　　控制休克、纠正心衰

　　抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素

　　4.房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰

　　5.心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂、正性肌力药(洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农)、心脏起搏器

　　6.瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等

泌尿系统疾病诊断公式

　　1.肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压(比较：肝水肿，心源性水肿和肾源性水肿的差异)

　　2.尿路感染

　　(1)肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型

　　(2)慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC↑

　　(3)下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征

　　3.肾结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线

　　4.输尿管结石：活动后出现血尿+腰部绞痛+X线检查

　　5.肾癌：老年人+(无痛性)肉眼血尿

　　6.肾衰：多年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐(代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期)升高

　　7.前列腺增生：老年人+尿频+进行性排尿困难

　　▲泌尿系统疾病检查

　　1.腹部B超、平片

　　2.血尿常规、血沉、肾功能、血气分析

　　3.肾盂造影

　　4.穿刺活检

　　5.妇科检查

　　6.血肌酐、肾小球滤过率

　　7.肾功能

　　8.放射性核素肾图

　　9.膀胱镜

　　▲泌尿系统疾病治疗原则

　　1.一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食

　　2.对症治疗

　　(1)抗感染

　　(2)利尿降压

　　(3)透析

　　(4)纠正水电解质酸碱平衡失调

　　3.外科治疗：手术切除或切开

　　4.肿瘤(肾癌)

　　5.血液透析治疗

内分泌系统疾病诊断公式

　　1.甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大

　　检查：T3\T4\TSH13Ⅱ甲状腺核素

　　2.甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节

　　3.糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT

　　(1)1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味

　　(2)2型糖尿病=中老年+发病慢

　　糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限

　　检查：果糖胺、胰岛素释放试验、C肽释放试验、糖化血红蛋白

　　一般治疗：生活指导、注意饮食、体育锻炼、病情监测、预防并发症

　　药物治疗：促泌剂：磺脲类—2型非肥胖，饮食运动控制不理想;双胍类—肥胖者

　　胰岛素—1型和2型并发症

　　α葡萄糖苷酶抑制剂—餐后血糖高

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