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经方论坛半夏生姜甘草三泻心汤的临
麻春杰
导读：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均出自《伤寒杂病论》，用于治疗寒热错杂痞证。在脾胃病的治疗中被广泛应用，临证中用此三方治疗胃痛、痞满、呕吐、泄泻、痢疾等病证，取得显著疗效。本文通过列举验案以示三泻心汤在脾胃病治疗中的应用。
1、半夏泻心汤
1.1原文
《伤寒论》条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡汤证仍在者，复与小柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中又有论述到“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”是对半夏泻心汤主治证候的补充。
1.2组成
半夏半升（洗），黄芩、干姜、人参、甘草（炙）各三两，黄连一两，大枣十二枚（擘）。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
对于该方的配伍，伤寒名家刘渡舟老先生在《伤寒论诠解》中论述到“半夏、干姜辛开而温,以散脾气之寒；黄芩、黄连苦泻而寒,以降胃气之热；人参、甘草、大枣甘温调补,和脾胃、补中气,以复中焦升降功能,此即辛开苦降甘调之法，由于该方配伍精良，立法严谨，用药精当，疗效卓著，成为后世临床常用效方，特别是在治疗脾胃病方面突显奇效。
1.3验案
洪某，男，32岁。年3月25日初诊。
主诉：胃脘部疼痛不适10余年，近3月加重。
患者于10余年前因过食生冷出现胃脘部疼痛不适，其后每因受凉或食用辛辣食物诱发，近3月来频繁发作并加重，疼痛尤以饭后或空腹时为甚，间断服用“奥美拉唑”可缓解，未予系统诊治。此次因饮酒、受凉后胃脘疼痛剧烈，自服上药缓解不明显，隧来就诊。现症见：胃脘灼痛拒按、饱胀，恶心泛酸，嘈杂纳呆，口干口苦，大便干结，小便黄，舌淡红，脉沉。胃镜检查：十二指肠壶腹部溃疡（A1期），HP（++）。
中医诊断：胃痛。
辨证：寒热错杂，胃气失和。
治法：辛开苦降，和胃止痛。
拟半夏泻心汤加减。
处方：半夏6g、黄芩10g、黄连4g、党参15g、白芍10g、炙甘草5g、厚朴10g、焦三仙各10g、白芨10g、煅瓦楞12g、元胡10g。7剂，水煎服，每日2次，每日1剂。嘱其禁食辛辣，注意保暖。
二诊（年4月6日）：服药后，胃痛次数减少，疼痛减轻，口干口苦不明显，饱胀感消失，上方去厚朴。7剂，水煎服，每日2次，每日1剂。
三诊：胃痛已止，余证基本消失，纳食、二便正常，为巩固疗效，嘱患者继服上方7剂。随访半年未发。
按：该患胃脘部疼痛、不适10余年。就诊时胃脘部疼痛伴见嘈杂、泛酸，饭后、空腹时为甚，有轻微压痛，便干、尿黄，舌淡红，脉沉。因病程较长，病理变化比较复杂，易形成虚实夹杂、寒热错杂之证。辨证中把握虚、实、寒、热并见的病理关键，饭后痛多属实，空腹痛多属虚，饭后或空腹时症状明显是虚实并见；口干口苦、嘈杂、泛酸是胃有郁热；舌淡、苔薄白、脉象沉，为脾胃有寒之象。故本案是由于寒热错杂，胃气郁滞，失于和降，不通则痛而导致。中医诊断为胃痛，证属寒热错杂型，治以辛开苦降之法，以平调寒热、燮理升降、和胃止痛。采用半夏泻心汤加减治疗。方中半夏辛开而温，以散脾气之寒；黄连、黄芩苦泻而寒，以降胃气之热郁；党参益气和中；厚朴理脾行气宽中，调畅气机，具有恢复中焦气机不利、升降失常之功；白及、煅瓦楞收敛制酸，生肌愈疡；甘草补中益气，与白芍相伍缓急止痛；加元胡增强理气活血止痛之效，用焦三仙促进消化防积滞。诸药合用，共奏辛开苦降，和胃止痛之功。
2、生姜泻心汤
2.1原文
《伤寒论》第条：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”
2.2组成
生姜泻心汤是半夏泻心汤减干姜量，加四两生姜而成，属辛开苦降甘调之剂。是用于治疗胃虚食滞，水气不化而致的痞证。本方可用于半夏泻心汤的临床应用范围，但以其证兼有食滞水停为辨证指征。
2.3验案
陈某某，男，58岁。于年8月12日就诊。
主诉：反复呕吐5年，近日加重。
患者5年前因饮食不节引起呕吐、吐酸，脘腹胀满。曾做胃镜诊断“慢性浅表-萎缩性胃炎”，经治疗后呕吐消失，但经常口中泛酸，若饮食稍不慎呕吐即发作，并逐渐加重。近日因餐后饮茶水稍多引起呕吐不止，1天呕吐7～8次，呕吐物多为清水，不能进食，口干舌燥，大便秘结，3日未行。呈慢性病容，精神不振，腹软无压痛，舌红苔少黄，脉细弱。
中医诊断为呕吐，属胃虚水停，寒热互结，胃气上逆之证。
治以辛开苦降，和胃降逆止呕之法，以生姜泻心汤治疗。
处方：生姜12g、半夏12g、党参12g、黄芩6g,黄连3g、干姜6g、大枣5枚、甘草3g。水煎少量多次服，两剂尽，呕吐停止，又服3剂，诸症状基本消失，嘱其服香砂养胃丸善后，随访半年未复发。
按：呕吐是胃失和降，胃气上逆所导致的临床常见脾胃病之一，亦可见于多种疾病的过程中，特别是顽固性呕吐给患者带来很大痛苦。该患属胃虚水气不化，胃失和降之呕吐，治以生姜泻心汤。方中以生姜、半夏温化水饮，降逆止呕；干姜辛热祛寒；黄芩、黄连苦寒清热与姜夏为伍，辛开苦降，恢复胃气之和降；党参、大枣、甘草补益脾胃，党参与半夏相伍，可使脾气升，胃气降，而脾胃调和。诸药合剂，寒热并用，苦辛并施，使升降复，肠胃和，则呕吐自除。
3、甘草泻心汤
3.1原文
《伤寒论》第条“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”
3.2组成
本方即半夏泻心汤加重炙甘草用量（四两），意在补虚健脾，余义相同。故可用于半夏泻心汤的临床应用范围，然更适用于脾胃虚弱较重者。
3.3验案
李某，女，38岁。自诉患有腹泻、腹痛1年多，经结肠镜检查，西医诊断为慢性非特异性溃疡性结肠炎。曾服用补脾益肠丸、固肠止泻丸等多种中西药物治疗，病情时好时坏，近日又明显加重。现症见大便次数每日5～6次，便中夹有粘液脓血，里急后重，泻后不爽，左下腹隐隐作痛、肛门不适，纳呆、恶心，全身倦怠乏力，舌质淡红、苔黄腻，脉细滑。
中医诊断为痢疾。
证属湿热蕴结，气血壅滞，兼脾胃气虚，立清肠化湿、调气和血，兼以健脾益气之法，以甘草泻心汤加减治疗。
处方：炙甘草15g、黄芩10g、黄连8g、半夏8g、党参10g、茯苓12g、枳壳10g、陈皮10g、白芍10g、当归10g、生黄芪15g、苦参10g。水煎服10剂，服药后腹胀、腹痛明显减轻，食欲好转，大便每日3～4次，便中已无脓血，但仍有少量粘液，余症基本同前。继续服上药1个月，所有症状均消失，大便成型，每日1～2次。随访1年未复发。
按：溃疡性结肠炎是以直肠、结肠黏膜及黏膜下层的炎症和溃疡形成为病理特点的慢性非特异性肠道疾病。临床以血性粘液便、腹痛、腹泻、里急后重为主要症状，属中医学“泄泻”、“久痢”、“休息痢”、“滞下”等范畴。中医认为溃疡性结肠炎多因感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚弱所致，本案属本虚标实之证，脾虚为发病之本，湿热邪毒为致病之标且贯穿始终，而湿热邪毒蕴结，壅滞肠中，传导失司，气机不通，气血壅滞，脉络失和，血败肉腐，内溃成疡是其局部病理变化。初发期和反复发作期以邪气盛为主兼见脾虚，治应以清热利湿、调和气血为主，兼以健脾。方中炙甘草补中益脾胃，恢复脾胃健运之职；黄芩、黄连、苦参清热燥湿解毒、凉血行瘀；配以当归行血活血，体现了“行血则便脓自愈”之义。党参、茯苓、半夏健脾胜湿；枳壳、陈皮行肠胃气滞，“调气则后重自除”；生黄芪益气升阳、托毒生肌；白芍配甘草又能养血和营、缓急止痛，全方具有显著的清热化湿、健脾理气之效。可使湿去热清，气血调和，泻痢自除。
作者简介：麻春杰，女，年出生。现任内蒙古医科大学中医学院教授、主任医师，中医临床系主任、博士研究生导师。首届内蒙古自治区老中医学术经验继承人，自治区“新世纪人才工程”人选，年入选内蒙古“草原英才”工程。发表学术论文余篇。主持国家自然科学基金项目3项、省部级科研项目10余项。获内蒙古自治区科技奖励二等奖2项、3等奖1项。出版著作和教材4部。长期从事中医药防治消化系统疾病、心脑血管疾病、内科杂病的研究。擅长诊治慢性胃炎，胆汁反流性胃炎、胃、十二指肠溃疡，功能性消化不良，高血脂症、冠心病、脑缺血、脑血栓，失眠以及其他各科杂病等。
