第九十六期学习仲景用芍药的临床体会

张仲景时代，芍药无赤白之分。真正把芍药以赤白之分是南北朝陶弘景《本草经集注》。陶氏从花色分，赤者为赤芍，白者称白芍。宋代苏颂《本草图经》中将芍药分为金芍药、木芍药。前者花白，即后世之白芍，后者花红，即是赤芍。新中国成立后后编的《中药材手册》说，白芍是毛茛科植物芍药的干燥根，白芍都是栽培的，野生的多为赤芍。《中国药材学》云白芍出杭州为杭白芍，出在亳州叫亳芍，赤芍又名川赤芍，出在四川。

从功效讲，《本草求真》认为赤芍与白芍主治相同，但是有不同之处，白芍有敛阴益营、养阴补血之功；赤芍有散邪行血、活血化瘀的作用。成无己《注解伤寒论》说：“芍药，白补而赤泄”，白芍补血养血柔肝，赤芍凉血活血。成氏之说对后世影响很大。李时珍也受其影响，“白芍能益脾，能于土中泻木”，“赤芍散邪，能行血中之滞”。后世一般认为，白芍能够养血平肝，长于敛阴，酸甘化阴，有收敛作用；赤芍凉血活血，长于散瘀。因此，学习仲景方药时当结合临床实际情况选择白芍或赤芍。但近代也有学者认为从药材的来源来讲，两者差别不大。

解肌和营

《实用药性字典》云白芍“酸敛津液而益营血，收敛阴气而去邪热”。代表方是桂枝汤、桂枝加葛根汤等。白芍和桂枝相配伍，有两层意思：一是调和营卫，一是兼制桂枝，怕伤营血。笔者在临床治疗杂病严重汗证（盗汗自汗或者夏天不汗出者），屡治不效属营卫不和者，常以白芍和桂枝相伍，佐以姜枣，再重加黄芪30~60克，效果很好。汗多由于卫气虚弱、营卫不和，重用黄芪补气固表，桂芍调和营卫，再酌加煅龙牡、五味子等收敛之品获效；无汗由于卫阳不足，无以鼓舞阴液，重用黄芪鼓舞卫气、激发腠理，桂芍和其肌腠，即有汗出。一法两效，关键在于针对病机，无论有汗、无汗，即可取效。

缓急止痛

芍药甘草汤酸甘化阴，原治疗“脚挛急”，太阳病发汗后，伤及阴分，阴液不能濡养筋脉导致的脚挛急，芍药甘草汤主之。除此以外，用于止痛的方很多，如桂枝加芍药汤适用于太阳中风证伴腹痛，治疗“腹满时痛”加芍药，小建中汤即是桂枝汤加重白芍的用量，再加饴糖，治疗“腹中急痛”。桂枝加大黄汤，桂枝汤治疗太阳中风表证，阳明腑实“大实痛者”加大黄，荡涤肠胃；止痛，用芍药。《神农本草经》说芍药“主邪气腹痛”。《本草汇言》也说：“芍药同甘草止气虚腹痛，同芎、归止血虚腹痛，同楂、朴止积滞腹痛，同砂仁止胎孕腹痛，同芩、连止热痢腹痛，同姜、附、肉桂止阴寒腹痛。”把芍药的止痛作用概括得淋漓尽致。芍药根据配伍不同，可以治疗各种不同性质的疼痛。

实验研究，芍药含有芍药甙有解痉作用，主要通过对平滑肌的直接作用而达到的，对中枢神经系统也有镇静、镇痛及抗惊厥作用。所以笔者在临床对于一些失眠，烦躁，焦虑，也重用白芍，因为它有镇静、抗惊厥作用。芍药或芍药甙有抗炎、抗溃疡作用，对大鼠应激性溃疡有预防作用，如溃疡病引起的疼痛，小建中汤重用芍药，它本身可以解除平滑肌痉挛。芍药提取液使胃酸轻度上升，萎缩性胃炎到三期，胃酸不足可以重用芍药，甘酸化阴。因为胃酸不足也可以引起腹胀、消化不良等，可以加芍药、乌梅、山楂，可以增加它的酸度，对于胃酸不足引起的萎缩性胃炎腹胀满甚合适。相反，如果是胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、胃及十二指肠溃疡，酸度比较高的芍药应该少用。如果要用，取其止痛之功，但要防止其增加胃酸的副作用。

疏肝和脾

代表方四逆散。治疗阳郁不达的“少阴病，四逆”，四逆，四肢厥逆。四肢厥逆有各种情况，《内经》中有寒厥、热厥，“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，是指肾阴、肾阳不足。肾阳不足，四肢厥冷为寒厥；肾阴不足，四肢厥热为热厥。张仲景的寒厥、热厥不同，“厥者，阴阳气不相顺接”，上焦与中焦不通，用大承气汤，攻其中焦，交通上下。高热中“热盛厥亦深”，高热患者同时有阳明腑实证，表现为休克、四肢厥逆，用大承气汤阳明腑实一泻，阴阳气上下交通，休克、四肢厥冷就好转。四逆散之厥由于气机不畅所致四肢厥冷，用疏理气机之品。四逆散的加减法中“腹中痛去葱加芍药二两”，取其疏肝理脾作用。仲景后《局方》之逍遥散，张介宾之化肝煎、柴胡疏肝汤都是在四逆散基础化裁而成，均取其疏肝和脾之功。《本草正义》云“补血益肝脾真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之姿横则白芍也”。因此白芍有平肝、养血、补肝、健脾的作用。

实验研究证明白芍提取物对于半乳糖胺和黄曲霉素B1所致的大鼠肝损伤与ALT升高，有明显的抑制作用，赤芍也有保肝的作用。实验动物中造成的肝损伤，白芍有保肝作用，中医所讲柔肝，实际即保肝的作用。因为肝为刚脏，用养阴柔肝的药物符合肝的特性。

通利血痹

《神农本草经》载：“芍药除血痹，破坚积。”有通痹、活血之功，这可能是指赤芍。鳖甲煎丸《金匮》治疗疟母，大黄蛰虫丸治疗肝硬化，桂枝芍药汤治疗历节，取芍药活血通络化瘀的作用。《名医别录》陶弘景说芍药主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血。“恶血”即指瘀血。贼血就是不活动的血，或者离经之血，就是瘀血。

实验研究证明，芍药或者芍药甙有扩张血管，增加器官血流量的作用，赤芍有抗血栓及抗血小板聚集作用，可增加冠状动脉血流量，降低血压，增加心输出量。这在心血管病中，临床用的是比较多，它本身就是抗血栓和抗血小板凝聚的作用。

清热止痢

《伤寒论》用黄芩汤治疗太阳少阳合病之“呕吐而下利”。太阳表证和少阳半表半里证，出现痢疾。黄芩汤是治疗痢疾之祖方。成无己在《注解伤寒论》说：“苦以坚之，酸以收之，黄芩芍药之苦酸，以收敛肠胃之气。”芍药还有解痉止痛的作用，黄芩可以清肠中湿热，它是治疗痢疾的主方。后世《活法机要》之黄芩芍药汤，张洁古之芍药汤均出自本方加减及延伸。现代临床对腹痛腹泻，里急后重的痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠易激综合征等，有清肠、解痉、止痛作用。

通便泄邪

芍药本身没有止泻的作用，有收敛肠胃之功。芍药通便泄邪的代表方是麻仁丸，治疗脾约证。《伤寒论·太阴篇》说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药汤者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”太阴病一般表现为脾阳虚弱，腹痛腹泻，其人续自便利，如果要用大黄芍药汤，应该把药量减轻，以其人胃气弱，易动故也。所以胃气弱者不宜用大黄和芍药，那么反过来就证明，芍药有通便的作用。芍药属阴寒之药，大便通利之人用之可能增加大便次数。脉弱、便利为太阴病，若伴腹痛或“大实痛”者芍药与大黄并用，说明两者都有泄邪通便的作用，凡脾阳虚弱者慎用。小建中汤中用芍药主要是止痛，但小建中汤是桂枝汤的底子，加饴糖，主要对中焦虚寒引起的腹痛，临床上溃疡病属脾胃虚寒的，用芍药止痛，但若大便溏薄者，芍药的剂量不宜太多。有报道称芍药甘草汤治疗60例习惯性便秘，效果很好，一般生白芍用24~40克，生甘草用10~15克。笔者的临床体验，单味芍药，通便效果不好，加枳实一块儿用，或伍以生白术，剂量比较大，对于习惯性便秘和老年性便秘有较好的疗效。

安胎止漏

如胶艾汤，即是四物汤加阿胶、艾叶。“妇人漏下，或半产漏下”，四物汤里有芍药，那么当归芍药散治疗“妇人怀妊，腹中绞痛”，就是怀孕后，胎动不安，导致腹痛漏下的。可以用当归芍药散，芍药可以止痛，同时可以收敛止漏下作用。

现代研究芍药能安胎止漏，可能是由于芍药对横纹肌或平滑肌的痉挛有明显的解痉作用有关。胎动不安，子宫痉挛，芍药能放松子宫平滑肌，有助于安胎。《实用药性辞典》：芍药治疗“女人一切病，胎前产后诸疾”，芍药是妇科要药。

芍药加桂枝

代表方桂枝汤。方中芍药、桂枝各三两，《医宗金鉴》：“桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳；芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功。”“芍药配桂枝，以桂枝发汗，散太阳之风，芍药和营兼以敛汗，使不致发散太过，一散一收，刚柔互济，相须为用，以达解肌表而通阳气，和营卫而不伤阴。”桂枝是辛温阳药，辛甘通阳；芍药是酸甘化阴，和其营卫。戴北山《广瘟疫论》云：“寒热并用之谓和。”芍药配桂枝，一阴一阳，相反相成，极尽和法之道。其类方有桂枝加芍药汤，治疗“太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”。太阳病应用解表，不该用下法，误用下法导致腹痛，用桂枝汤加芍药，这里的芍药主要是止痛。

芍药加甘草

代表方芍药甘草汤。从头痛到脚痛，可以治疗一切疼痛。程钟龄《医学心悟》说：“芍药甘草汤治腹痛如神”，各种腹痛，包括妇科腹痛，内外科的腹痛，神经科的腹痛，精神性的疼痛，肢体的疼痛，头痛和脚痛，都可以用此止痛。类方包括芍药甘草附子汤，用来治疗风湿病属于阴阳两虚经脉失养者。

原来此方是治疗阴虚引起的足挛急，若阳虚引起的足挛急可以配用桂枝、附子等。现代临床甘酸化阴缓急止痛广泛应用于各个系统的病症，不管痛在表面，痛在里面，不管是平滑肌肠痉挛，或是肌肉痛、神经痛，都可以用。现代临床报道芍药可以用于腓肠肌痉挛、三叉神经痛、血管性疼痛等。笔者曾治疗一腹型癫痫患者，重用芍药至45克，佐以甘草而得以控制癫痫的发作。实验研究证明芍药甘草汤有明显的镇痛作用，芍药甘草比例为2：1。若方中炙甘草用生甘草代替，则镇痛作用消失。

芍药加大黄

代表方大柴胡汤。少阳阳明合病，既有寒热往来，又有阳明腑实痛。小柴胡汤加枳实、大黄，加重芍药的剂量，芍药既可通便，又可止痛。其类方有柴胡加芒硝汤，治疗少阳经阳明腑实证，其大便干结更加严重，用芒硝咸寒软坚，通便的作用更强。现代临床大柴胡汤可以治疗肝炎、胆囊炎、胰腺炎、肠胃炎、胆道蛔虫、胆石症、痢疾等。胰腺炎疼痛剧烈，芍药可以重用。大便通、胆汁排泄流畅，胰管的水肿、痉挛都可以缓解。实验证明，大柴胡汤可以调节脂质代谢，改善血液流变，尚有抗炎、利胆、解痉的作用。

芍药加附子

代表方芍药甘草附子汤，针对寒性腹痛。腹痛属阴阳两虚者，芍药甘草加附子一起用。笔者曾治一患者，夏天怕热，但是肚子怕冷，一冷就痛，用芍药甘草加附子一起用，效果很好。南方医生夏天不太敢用干姜、附子、肉桂。笔者发现夏天用干姜、附子、肉桂、荜拔治疗因冷饮、空调引起的胃痉挛、肠痉挛腹痛、腹泻效果很好，不过剂量要适可而止。如果既有热郁、又受寒疼痛，可以黄连与干姜、肉桂一起用。《黄帝内经》讲春夏要养阳，春夏要保护人体的阳气，为什么？春夏最容易损伤阳气。人体代谢，气化功能依靠阳气来温煦推动，保护好阳气，很重要。因此，芍药、甘草甘酸化阴，附子、甘草辛甘通阳，一个化阴，一个通阳，两者相互制约，相反相成，对于胃肠病效果很好。临床运用治疗外感汗多阳虚恶寒者，或用于治疗风寒湿痹阳气虚弱关节酸痛者，或用于肠痉挛、腓肠肌痉挛等有良效。

芍药加黄芩

代表方黄芩汤。治疗太阳少阳合病下利，如夏天受暑热之邪，容易腹痛、腹泻，用芍药、黄芩，如稍有寒邪，加肉桂、干姜，效果很好。黄芩汤是下利的祖方，黄芩清热治利，芍药酸甘化阴，缓急止痛。可以治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急慢性肠炎、胃炎、传染性单核细胞增多症等。药理研究证明，黄芩甙具有非常明显的抗炎、解痉、镇静、止痛的作用。笔者体会到治疗胃肠病黄芩、黄连、干姜、肉桂一起用，既不会太苦寒伤阳，又不会太热伤阴，寒热并用，相反相成，相得益彰。

芍药加半夏

代表方黄芩加半夏生姜汤。《伤寒论》：“太阳少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕吐者，黄芩加半夏生姜汤主之。”黄芩、芍药、甘草，加半夏、生姜，这是太阳少阳合病中的变证。笔者认为，辨六经就是辨病，然后再辨经证、腑证、变证、坏证。整个《伤寒论》就是一部医案，六经病就讲了六个病。六个病当中有经证、腑证，这是我们现代讲的辨证论治的方案，然后讲变证和坏证怎么处理，可以说是辨病与辨证相结合的典范，故可示人以规矩。

芍药加当归

代表方当归芍药汤。有养血和营作用，《金匮要略》治疗妊娠胎动不安，辨证属于肝脾失和者。方中用当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎，川芎要用的少一点，川芎有活血作用，要注意。芍药敛养肝血，缓急止痛，当归补养肝血。有安胎和营止痛，对妊娠胎动不安有腹痛者，用当归芍药汤。另一方当归芍药散，《金匮要略》：“妇人妊娠，宜服当归散主之。”妇科如胎位不正，加川断、菟丝子、桑寄生、大腹皮、苏叶、陈皮等；先兆流产加川断、菟丝子、桑寄生、苎麻根；功能性子宫出血加茜草、仙鹤草、蒲黄炭等。

芍药加柴胡

代表方四逆散。由于气机被阳气所郁遏，气机不畅，而导致的四肢厥冷。此四肢厥冷不是虚证是实证。仲景书中的厥症都是实证，一是气机不能舒展，外邪侵犯，气机不畅，用四逆散。如果外邪侵犯导致上下不通畅，上下气不想顺接，用三承气汤。四逆散中用甘草、枳实、柴胡、芍药疏理气机，它是调理气机的祖方。柴胡疏肝解郁，透达郁阳，芍药苦泄破结，通络止痛。四逆散现代临床用于治疗胆囊炎、肋间神经痛、肝炎、过敏性结肠炎、慢性胃炎、便秘、月经不调、乳腺炎等。

芍药加枳实

代表方枳实芍药散。《金匮要略·妇人篇》中讲到，产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。产妇腹痛，法当枳实芍药散。用枳实、芍药理气缓急止痛。枳实要烧黑，芍药要等分。临床对气滞血凝，恶露不尽，产后郁滞腹痛者有效。《金匮要略·疮痈肠痈篇》有排脓散（枳实、芍药、桔梗等），现代治疗疔疮痈疡及各种无名肿块等，有一定疗效。

笔者经验，白芍加川芎，治疗各种原因的头痛，包括三叉神经痛，效果很好。芍药可以用到30~50克，川芎可以用到12~30克。白芍加防风，治疗各种过敏性结肠炎，这是取痛泻要方意，对肠易激综合症这一类效果很好。白芍和赤芍一起用，治疗各种原因引起的疼痛，活血加养阴柔肝一起用。白芍加荜菝，治疗脘腹疼痛，脾胃病用得比较多。芍药加黄连，腹痛腹泻，是黄芩汤的用法。芍药加白术，治疗脘腹疼痛、泄泻。白芍加木香、槟榔，治疗腹痛腹泻、里急后重，用于直肠炎，乙状结肠炎，或者是结肠癌手术后的后遗症，里急后重，用木香、槟榔、青陈皮、黄连再加白芍，效果满意。白芍加干姜，治疗胃寒腹痛。白芍加麻仁，治疗便秘效好。

以上重点谈白芍的功效与配伍运用，现代用赤芍主要在以下三种情况：①赤芍与生地、丹皮合用，清热凉血解毒，如犀角地黄汤，犀角可以用水牛角来代替。温病热毒深入营血，血热妄行，出现吐血，出血，斑疹，舌绛起刺的情况。笔者经验治疗糖尿病足、丹毒、亚急性甲状腺炎等效果很好。②赤芍与桃仁、红花同用，活血化瘀，通畅血脉，治疗经闭、痛经。③赤芍与金银花、菊花同用，清肝热，风热，治疗风热头痛。

仲景在54个用芍药方中注明用量的有42方，用三两的9方，用二两的2方，六两、五两、四两各1个方。用于桂枝汤调和营卫的用3两，用于养血养阴的如当归四逆汤有3两到4两，用于止痛的当归芍药散汤剂用6两。古今剂量有别，一般用量在9~15克，用于止痛可稍增加，特别是严重的疼痛，如三叉神经痛、血管性疼痛、腹型癫痫、坐骨神经痛等，可用30~60克。加甘草，既加强缓急止痛作用，又有监制其阴柔之性，没有发现有副作用。

凡是胸阳不足引起的胸满、惊悸、卧起不安者禁忌，如胸痹桂枝生姜枳实汤，乌头赤石脂丸不用芍药。引起胸痹的主要原因是心阳微，阴邪上乘，故阴药慎用。由此反推，胸阳不振，不用白芍，可用赤芍。里寒过甚的，如真武汤，方后有一句话，若下利者去芍药加干姜2两。真武汤本身用于肾阳不足，阳虚水泛引起的水肿，用阴药不合适，要去芍药加干姜。

仲景对芍药未论炮制。现代用炒白芍加水炒，酒白芍加酒炒，醋白芍加醋炒。酒白芍药止中寒腹痛，醋白芍药敛血止血，土炒白芍，健脾止血。《药性切用》：“泻火生用，敛阴炒用，酒炒和血，醋炒止血。”概括得很好。张锡纯在《医学衷中参西录》生用芍药，反对滥加炮制。

季某某，女，56岁。有偏头痛史多年，经常发作，尤其是在月经期或者疲劳过度时容易发作。近值更年期，头痛发作频繁，伴潮热汗出，烦躁易怒，心绪不宁，睡眠不佳，胸闷叹息，口干舌燥，大便干结不爽。来诊时头痛剧烈，呕吐2次，眩晕不支，诊舌质微红，苔薄微腻，脉来微数。患者平素经常服用西药止痛药缓解头痛，故胃中经常不舒。此心火旺、肝阳亢、阴分亏。治宜清心火、平肝阳、滋肾水、止头痛。处方：知母12克，黄连6克，山栀12克，天麻12克，赤白芍（各）20克，珍珠母30克，麦冬12克，玉竹12克，柏子仁15克，女贞子15克，远志9克，7剂。药后头痛稍缓解，不再呕吐，上方白芍改30克，加羚羊角粉0.6g×2支（分2次早晚冲服），14剂。三诊头痛平定，潮热汗出好转，睡眠改善，再以滋水涵木、清心安神法善后。生熟地12克，知母12克，黄连6克，天麻12克，赤白芍（各）15克，珍珠母30克，麦冬12克，柏子仁15克，女贞子15克，酸枣仁15克，藿苏梗（各）12克，14剂。随访：近半年来头痛未再大发。

如果觉得文章不错，请多多转发，让更多的中医人受益，这也是我继续下去的动力。谢谢！

瞿麦中医学堂陪伴您的成长

※回复“目录”“ML”“ml”或“mulu”即可查阅文章目录。

※回复文章数字编号“1”“2”…即可查阅往期文章。

转载请注明：http://www.mzvgu.com/jbwh/6105.html