善用升降学说的赵荣莱

赵荣莱主任医师遵从孙思邈之“兼收博览，推陈出新，用夏变夷，克守内经”的精神，其学术思想以易水为宗，然不偏执，知常达变，圆机活法，常变并举。从而形成了自己的独特诊疗风格。

赵老从医近50年，他对胃肠病和中医脾胃系统疾病的研究探求，既从事前瞻性研究,又不放松临床资料的系统回顾，因而取得了很大的成绩。赵老博览群书，师古而不泥古，学术造诣精深，临床经验丰富。他潜心学习《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《中藏经》、《神农本草经》等历代医家之经典著作。尤于脾胃学说有精深的造诣和独到的见解，他在临床上非常注重和擅长于升降学说的应用。

一．升降学说的基础理论

升降学说是中医药理论的重要组成部分，是中医认识人体生理、病理，阐述用药规律，指导临床实践的理论。《素问·六微旨大论》中说：“气之升降,天地之更用也，……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣，故不无出入，不无升降，化有大小，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”李中梓说：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领。”东垣有“藏气法时升降浮沉之图”和“天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论”，洁古有“气味厚薄寒热阴阳升降之图”和“用药升降浮沈补泻法”。赵老认为，升降学说是继承了历代医学家的学术理论与医疗经验，并结合现代临床实践中所取得的新经验、新认识，系统的阐述人体生理、病理过程中脏腑气血阴阳的变化和趋向、辨证论治及理法方药的一门学科。升降学说虽历代都有论述及应用，近代尤为重视，但尚未系统化、规范化。升降学说是基于脏腑辨证、气血阴阳特性、经络循行走向；药物的气味薄厚、性味归经、升降浮沉等等而产生的的。其对于临床上审证求因，选方遣药都有具体的指导意义。深入的探求升降规律，亦有助于完善中医药理论。

赵老在临证中十分重视气机的升降出入，认为人体之疾病是其气血脏腑经络正常的生理功能受到破坏的表现。在疾病的诊察辨证中，诊察其病因、症状和体征，辨求其病机，论证其因果是否是相符，探求脏腑气血阴阳的升降出入变化。再有针对性的选方遣药。或正治，或反治，或上治，或下治。赵老认为：升降学说的主要内容有二，一是脏腑经络气血阴阳的升降出入，二是方药的性味的趋向和药性的升降沉浮。

脾胃位居中焦，属土，为气机升降之枢纽。脾主升（清阳），胃主降（浊阴），胃纳脾运，燥湿相济。脾不升清，则水谷精微不能上输心肺而滋养脏腑四肢肌肉百骸；气陷于下则脘腹胀满重坠，久泻脱肛，便意频频。胃气不降则胃脘痞满，胃气上逆则嗳气、呃逆、恶心、呕吐、反胃。故叶天士说：“脾胃之病，当详辨其升降二字。”脾胃为气血生化之源，后天之本。故在慢性疾病中，尤当重视脾胃的生理功能变化，人体的气机升降以脾胃为枢纽，故不仅在脾胃系统的疾病中需注重它，在其它系统的疾病中，脾胃的升降功能亦占有非常重要的地位。

肝胆为气机升降之枢机，肝胆属木，禀春生之气，主升发，主疏泄。赵老认为，既往讲肝之于气机升降的论述甚多，但过于笼统。因每一对相合之脏腑都是阴阳相配，升降相因的，而于肝胆则不详。从经络循行讲，胆降肝升；从五行论，胆为甲木，禀少阳之气，故其气当升、当浮、当长；从脏腑位置属性上讲，肝居下焦，其气当降已而升，方不失气机升降之序，言其主疏泄者，泄降调畅也，疏泄不及则抑郁消沉，胸胁苦满，食少纳呆；伤及血分则胁肋刺痛，女子月事不调。疏泄太过则两胁及少腹胀痛，烦急易怒，并见木克土之症；言其主升发者，升发畅达也，“肝为阴中之少阳”也（《灵枢·阴阳系日月》），升发不及则胁下坚胀，腹满不欲饮食，善悲恐，悒悒不乐，胸闷善太息；升发太过则吞酸，胁痛，口苦，目赤，面红而热，头痛昏胀，并见肝木克土之症，甚则波及血分；在生理功能上，肝主谋虑，胆主决断，《素问·奇病论》中说：“夫肝者，中之将也，取决于胆。”赵老认为胆腑作为中医学的生理、病理概念，并不完全等同于西医解剖学意义上的胆系，胆腑的生理功能包括如下几个方面，①胆腑参与消化活动。②《素问·灵兰秘典论》说：“胆者，中正之官，决断出焉”。说明其参与精神活动。近些年来现代医学研究发现，许多胃肠肽类激素也存在于脑组织中，而一些脑组织中的肽类也存在于胃肠道内，故称其为脑肠肽，而胆囊收缩素就是其中之一，研究表明胆囊收缩素有抑制摄食和调制疼痛、对抗吗啡和内啡肽的镇痛作用，从而在这一方面肯定了胆腑参与消化和主决断相关的物质基础。③胆为奇恒之腑，不仅因其内藏精汁，更因其“凡十一脏皆取决于胆”，胆属少阳，为阳之初生，人体气血阴阳之升降出入皆从少阳始，枢机不利则出入废，升降息。胆主决断有二，一是决断能力，即控制意识和动作，肝主谋虑，胆主决断是也。二是准确、精确，胆为中正之官也。疾病是正常的生理功能遭受破坏而形成的结果。故胆腑病症可见如下几个方面。首先胆为气机升降之枢机，枢机不利，升降失常，开合不畅而诸症百出，阻于上焦则见胸胁痛，善咳喘；克犯中土则呕苦汁，呃逆，纳呆，口苦，脘胁胀满、疼痛；阻于下焦则见小便短涩；阻于经络则耳痛鸣聋。其次胆为中清之府，清净之液受邪所扰则易变为湿秽痰浊，而症见胸胁堵闷，呕吐痰涎，眩晕，体重烦冤，往来寒热。第三是失于决断而症见心烦、心悸、怔忡、目昏、不寐、手抖肢颤。

肝胆之于脾胃，在正常的生理情况下，“木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”（黄元御《四圣心源》）。肝木疏土，助其运化之功，脾土营木，成其疏泄之用。肝藏血，脾统血，肝与胃皆体阴而用阳，生理属性相同，一方面脾胃属土，位居中州，肝属木，为将军之官，中州为兵家必争之地，故《素问·五脏生成篇》中说：“脾┅┅其主肝也”，即脾受肝之制约，或木郁克土，或土虚木乘；胆寄相火，为春生少阳，脾胃之阳需得其助，而成为后天之本，气血生化之源，胆之精汁参与脾胃之消化作用。是脾胃气血生化之源的一部分，胆汁味苦，适量则坚阴，过量的胆汁反流入胃，则味苦以伤胃，而成胆痹，呕苦之症。肝之疏泄正常则胆液内注胃肠，助脾胃之纳运、小肠之分清泌浊，肝胆气机失常则可见食少纳呆、呃逆、呕吐、嘈杂、嗳气、反胃、泻泄等脾胃系症状。

肺居五脏之首，主气，主治节，《素问·五脏生成篇》中说“诸气皆属于肺”，肺主宣发、肃降，肺之于脾胃，从五行讲为金生于土，从气机角度讲，肺主气，主治节，脾胃之升降，当由肺所主以调控，脾为生气之源，肺为主气之枢；从生理角度上讲饮食之精微，由脾上输于肺，肺散精于周身，脾主运化水液，肺主宣肃水液，病则脾为生痰之源，肺为储痰之器。肺居上焦，其气以下降为主，肺气之降赖乎胃气之降，肺气之宣发赖乎脾气之升。脾胃一虚，肺气先绝，土不生金，母令子虚也，或脾不输精于肺，或胃虚阴火上乘灼肺。而导致肺之脾胃虚。肺失宣布则脾胃的正常生理功能亦受阻。气统于肺金，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布也；血统于肝,凡脏腑经络之血，皆肝之所流注也。肺主气，主治节，主宣发、肃降，升已而降；肝藏血，为阴中少阳，主升发、疏泄，降已而升；故二者于气与气血密切相关。

二．从脾胃升降理论探讨开发胃动力中药的设想

赵老在治疗慢性胃炎的研究中发现，慢性胃炎患者的临床表现有时和胃粘膜病变程度不成比例，因而认为，慢性胃炎除胃粘膜病变外，还存在胃动力障碍。对部分病人检测胃排空，发现餐后胃排空延缓。而中医药对胃动力障碍性疾病的治疗有极为丰富的经验和比较完整的理论，极可能在这一领域进行广泛的临床和药物研究。赵老认为研究探讨胃、食道返流与胆汁返流性胃炎是中西医结合点之一。首先其皆为典型的胃肠动力障碍性疾病，发病率有上升的趋势，且目前西医无较好的治疗药物；现代医学对其发病机理研究比较深入，中医药则有着丰富的临床经验；而且近十几年来，中药单药、单方的研究成果非常大。用现代医学手段结合中医药理论对其进行深入的研究与探讨是必要的，也是必需的。通过对该病的研究亦有助于开发胃动力中药。赵老率先提出了《从脾胃升降理论探讨开发胃动力中药的设想》。

三．胃肠动力障碍性疾病的辨治

1．返流性食道炎--膈中积气

返流性食道炎其主要症状为泛酸、反食、呃逆、嗳气、烧心、咽部及胸骨后疼痛不适、上腹饱胀感等，其当属中医学中的痞症、胸痹、胃痛、嗳气、反胃、嘈杂、膈咽不通、噎嗝、吐酸及梅核气等范畴。现代医学认为胃食管反流（GERD）性疾病是胃内容物进入食管引起的食管粘膜损伤，其主要症状为胸痛、胸骨后烧灼感、泛酸等，有时其症状又酷象心肺或胸源性疾病的表现。GERD可出现严重的并发症：出血、穿孔、Barret食管和食管腺癌。故本病的诊疗正逐渐受到重视。赵老对胃食道反流性疾病根据其多年的临床实践提出膈中积气论，他认为：“但凡嗳气与胸闷、咽中不利并见者，与呃逆不同，其气积滞于膈上食管之中，而非积于胃中也。此时嗳出之气是由食管而出，而非自胃中而出。”赵老把本病常分为四型，现分述如下：

⑴．肝胃不和型临床症见：胃脘及胸骨后满闷、疼痛连及两胁，吞酸、嗳气、口苦咽干，舌红苔薄白，脉细弦，治以疏肝理气，和胃降逆。方用柴胡疏肝散加减：柴胡15g，香附12g，半夏10g，枳壳10g，川芎10g，白芍15g，苍术15g，厚朴10g，黄连5g，吴萸3g。

⑵．脾胃虚气滞型临床症见：胸脘疼痛、嗳气、嘈杂、胸骨后及胃脘隐痛，泛吐清水或痰涎，食少纳呆，肢冷便溏，舌淡苔白，脉细弱，治以健脾益气，温胃降逆，方用香砂六君子汤加丁香柿带汤化裁：丁香5g，柿蒂10g，党参12g，白术15g，茯苓15g，甘草10g，陈皮10g，木香12g。

⑶．阴虚胃热型临床症见：胸骨后烧灼感、烧心泛酸，呃逆反胃饥而不欲食，烦躁口干，便秘，舌红少苔，脉细数，治以滋阴清热，和胃降逆，方用甘露饮合丹逍遥散化裁：天冬15g，杷叶10g，石斛15g，柴胡15g，黄芩12g，栀子6g，丹皮10g，栝蒌20g，半夏6g，竹茹10g。

⑷．脾胃湿热型临床症见：胸膈满闷，呕恶厌食，四肢沉重，大便不畅，口舌粘腻，苔黄腻，脉滑数。治以清热化湿，健脾和胃。方用藿香正气散合平胃散化裁：藿香15g，苏梗15g，厚朴10g，苏子12g，苍术15g，白术15g，陈皮15g，半夏6g，黄芩12g，栝萎15g，枳壳10g，六一散10g。

2．返流性食道炎--膈咽不通

膈咽不通为中医急症之一，最早见于《灵枢·邪气脏腑病形》篇，唯语焉不详。东垣《医学发明》论述膈咽不通四时用药法，认为是“升降之气，上下不得交通”所致，对此病近人论述不多，赵老用牛蒡子、马勃治疗膈咽不通，亦为其气机运化学说的具体应用，脾升胃降需赖肺气之宣肃以助。马勃味辛质轻以宣肺；牛蒡子辛散苦降，而利咽膈。症轻者视病机病势仅择一味而用，症重者二者并用。如女性，57岁，吕姓患者，胃脘痛饭后重，偶胀，自觉咽部不适气逆，呃逆肠鸣，无泛酸烧心，无吞咽困难，大便干稀不定，苔薄白，脉细弦。诊为咽膈不利，胃虚气滞,治以降逆理气。处方：木香12g，苏梗15g，乌药10g，旋复花10g，枳壳10，黄连6g，吴萸5g，厚朴10g，炒莱菔子15g，苍术15g，马勃6g，牛蒡子10g。再诊时诸症减,上方去马勃继服10剂而愈。

《名医别录》谓牛蒡子“味辛平，明目补中，除风伤。”至宋代有许多以牛蒡子为主组成的方剂应用于临床治疗肺脾有热，咽喉不利。金元时期李杲认为其“治风湿瘾疹，咽喉风热，散诸肿疮疡之毒，利凝滞腰膝之气。”明代医家对其治疗急性热病中的痘疮斑疹等证做了大量的阐发，并且用于临床。至清代《本草求真》认为其“味辛且苦，既能降气下行，复能散风除热。”同时认为其“性冷滑利，多服则中气有损，且更令表益虚矣，至于脾虚泄泻为尤忌焉。”现代药理研究表明：牛蒡子有抗肿瘤、抗菌、降血糖、降血压、轻度利尿及泻下作用。赵老认为牛蒡子辛苦性寒，入肺、胃经,辛散苦泄，利咽膈，疏风清热解毒，兼通利二便。马勃亦首载于《名医别录》至当代一直别认为其归肺经，功散肺经邪热，解毒利咽。现代药理研究表明：其有止血、抗菌的作用。临床报道用治上呼吸道感染，溃疡性结肠炎等。赵老用马勃、牛蒡子利咽宣肺，升降脾胃以通利膈气，若膈气得畅，则肺咽自利，故相互为用。洁古老人言：“（胃）本病，噎膈反胃，中满腹胀，……标病：咽痹。”赵老从整体观念出发，不仅抓矛盾的主要方面，更抓住主要矛盾，用药每每直中病机，故能获效，以用药言大法，而一反当代中医教学之弊。

3．胆汁返流性胃炎--胆瘅

胆汁返流性胃炎属中医胆瘅、痞证、胃脘痛、嘈杂、呕苦、呕胆等范畴。本病的主要病因为情志不调、饮食不节、脾胃虚弱及手术损伤脾胃。其主要病理机制为肝胆脾胃气机运化失调，寒热及虚实错杂。赵老认为本病为胆胃同病，胆与胃同属腑，故应属中医腑病范畴。对于属胆胃气逆，寒热夹杂，且有胃脘疼痛、痞满、胀痛、嘈杂、嗳气、返酸、烧心、呕吐苦水、食欲减退、大便不调者为胆瘅者，治疗上常用自拟之胆胃汤。柴胡10g，苍术15g，枳实10g，姜半夏10g，干姜5g，黄芩10g，黄连6g，吴萸3g，木香12g，茯苓20g。

胆胃汤疏胆和胃，疏胆泻火，和胃降逆，开结除痞。有泻心合枳术汤及左金丸之意，李时珍谓：“泻心汤之泻心火，实则泻胃火也”。方中姜半夏、干姜、吴萸降胆胃气逆之呕恶、呕苦、返酸、嗳气，吴萸不仅取其温中，下气，止痛，除湿血痹之传统中药作用，还取其现代医学认为其所含挥发油烯具有的芳香。健胃驱除肠内气体，并能抑制肠内异常发酵的作用，增加消化液分泌和制酸用。柴胡、木香、枳实理气止痛，解郁散结，导滞除痞，柴胡疏肝利胆，解郁升阳。《本经》谓其“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。苍术、茯苓、姜半夏燥湿和胃，健脾化痰。吴萸、黄连清泻肝胆，降逆止呕。诸药合用使胆汁循道下行，胃气和降，并增加防御机制，保护胃粘膜屏障，促进胃动力而相得益彰。胸闷者，加栝蒌15g，两胁胀满重者，加苏梗15g，呕逆重者，加竹茹12g，大便秘结者，加焦槟榔10g，合并胆囊炎/胆石症者加郁金15g，海金沙15g。

4．胆汁返流性胃炎—呕胆

对于其症见胁痛吐涎，胸胁堵闷，呕吐痰涎，眩晕，眠差，口苦咽干，体重烦冤，苔腻脉濡或滑者，赵老认为：百病多由痰作祟，风为百病之长，胆属木，属风，胆系疾病患又常与脾胃密切相关，脾主运化水湿，为生痰之源。故痰浊与风在胆系疾患中常为之因果，或胆瘀气滞，木克脾胃，脾虚生湿生痰，或湿邪阻滞，化生痰湿，或胆腑湿热之热去湿留等等而成胆腑痰浊湿阻之证，治以疏泄胆腑，清化痰湿。方以温胆汤化裁。半夏10g，竹茹10g，枳实10g，陈皮12g，甘草10g，茯苓15g，白术15g。痰盛者加竹沥、栝蒌、泽泻，风动眩晕者加天麻、钩藤、石决明，便秘者加草决明、大黄，眠差多梦者加珍珠母、合欢皮、茯神，伴反酸烧心者加吴萸、黄连。

赵老认为温胆汤于《集验方》《千金要方》及《外台秘要》均载其“疗大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”，历代其主治有寒证、热证之争，历代该方有加减变化，如《集验方》中生姜用量达4两之多，用药最重，故称其治胆寒。《三因极一病证方论》所载之方则增加了茯苓、大枣，治疗范围亦有所扩大，主治“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或易象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”纵观是方及是方之变方，总不出气郁生痰、生涎与胆虚之范围。当我们详细的论述了胆腑之生理、病理之后就不难看出，历代之争皆有所偏失。首先是对胆腑的生理功能认识不足，其次是对药物的性味、归经认识不够，但这也是人类认识疾病和药物作用的一个过程。其言温胆者，以胆为甲木，禀春生升少阳之气。胆气不足，虚滞而郁，郁而不达，失其清净而变生湿滞痰浊。以生姜、半夏之辛，合甘草之甘，辛甘化阳，以生相火，配竹茹入胆经，清热化痰，是方以二陈、竹茹化湿祛痰，枳实苦降下行，善破心腹脾胃之结气，散留结胸膈痰滞，主两胁胀虚，关膈壅塞，洁古谓其气寒味苦，除寒热，去结实，消痰癖，治心下痞，逆气，胁下痛，……其用有四，主心下痞，一也；化心胸痰，二也；消宿食，散败血，三也；破坚积，四也。又谓其纯阳，去胃中湿。《医学启源》言：风制法，肝，木、酸，春生之道也，失常则病，风淫于内，治以辛凉，佐以苦辛，以甘缓之，以辛散之。由此可见温胆汤乃生少阳之火，助胆腑之用，去胆腑之浊，温（行）胆腑之气也，着眼于胆（气阳）虚，气郁痰阻即可。古之方名，种类繁多，温胆汤为以功能主治命名者，此类方剂如：大承气汤、陷胸汤、温脾汤、凉膈散之类。况且随时代不同，疾病亦有所变化，是可有新解，不可泥古而牵强。

5．讨论

赵老在治疗返流性食道炎时注重胃、肺、肝三脏的生理和病理。赵老认为，消化系疾病首先责之于胃。因为咽门、贲门、幽门、阑门、魄门皆胃气所行也，“胃之五窍者，闾里门户也”（《灵枢·胀论》）。“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”（《灵枢·四时气篇》）。在本证当中与肝肺的关系最为密切，肝喜条达而恶抑郁，郁者，结聚而不得发越也，当升不得升，当降不得降也。肝郁气滞，则可乘侮脾胃，脾胃不健，则肝气易乘克脾胃，而见胃脘痛，腹痛，口干口苦，两胁胀满等症。如《素问·六元正纪大论》说：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下。”《慎斋遗书》中说：“凡胸膈饱闷，皆阳气不达于胸，阴气填塞也，盖阳主畅达，阴则凝结矣。”赵老在临床上每用杏仁、桔梗、紫菀、白前、苏梗、枇杷叶、黄芩、薤白、炒莱菔子等宣降肺气，用栝蒌清肺利气宽胸，或用苏叶配黄连，开肺和胃，宣上畅中，用柴胡、香附、佛手、木香、郁金、青皮等疏肝理气，达木之郁。

胆汁返流性胃炎为现代医学病名，是自纤维胃镜检查开展以来才逐渐认识到的病症，多为胆胃气逆，寒热错杂之腑证，现越来越多的学者更进一步重视其胆胃的相关性。本症属胆胃病患，胆胃同属腑，故本病为腑证。但目前脏腑辨证偏于脏，而略于腑，脾胃学说偏于调脾胃安五脏，却略于调五脏以安脾胃，衷中参西，对胆汁返流性胃炎则有了进一步的认识，不仅要重视腑证，还要重视与之相关的脏，注意气机的升降出入。本证是邪在胆，逆在胃的病变。胆热之邪上逆犯胃，胃失和降；或胃气虚弱，胆木来乘；或饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，胆随胃逆而作。瘅者热也，呕胆者胆随胃逆也，胃脘痛者胃之气机不畅也，嘈杂痞胀者寒热错杂也，只有辨证与辨病相结合，中西医相结合才能更进一步的认识这一疾病。胆汁返流性胃炎的辨治应注意脏与腑、胆与胃、升与降、寒与热、虚与实的关系。其因湿热邪毒积于胆，上逆犯胃所致者，用柴胡、黄芩、吴萸、枳实、茵陈、金钱草、珍珠母等药疏利胆气；若胆热犯胃，加青蒿、黄芩、蒲公英等泻热以利胆和胃；“甲木之升缘于胃气之逆，胃气之逆缘于中气之虚”(黄元御《长沙药解·卷一》)。若脾胃气虚，中焦升降失调，加香砂六君子及乌药、炒莱菔子、八月扎等健脾益气和胃。在本证中，肝与脾胃之关系同样十分密切，嘈杂、泛酸者多为肝胃不和或肝胃郁热之证，治疗上以疏肝和胃为法，“胃痛，邪干胃脘病也,……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”《沈氏尊生书·胃痛》。

治胃之方，当以通降为首要。胃居六腑之首，其气主降，六腑传化物而不藏，以通为用。胃气贵在和顺下行，胃气通降则生化有源，出入有序，否则传化无由，壅滞为病。通降则有和胃、降逆、通下等三个大法。赵老认为，胃为阳土，主受纳腐熟水谷。水谷入胃在胃阳与胃阴的作用下，水谷得以化为精微，荣养五脏六腑，故五脏六腑皆禀气于胃。饮食失节，寒温不适，喜怒劳倦皆可伤及胃阳，尤其是现代冰箱食品，如同中药的炮制，蒸炒则性热，土埋经霜则寒一样，得寒凉之气而具寒凉之性。胃病者，因寒者，十居七八。胃阳不足则见胃寒、胃痛，轻则冷痛绵绵不已，重则拘急剧痛，遇寒加重，得温则减。胃脘胀满，食少纳呆，泛吐清水，或食后作吐，肠鸣漉漉；胃气不和则见疼痛痞满之症。临床上可见到胃脘痛，胸闷气短，膈咽不通，语音低微，少气懒言，自汗无力，咽干便结等症。临床上常在和胃降逆的基础上，加轻清宣肺或苦降肺气之品，如桔梗、杏仁、紫菀、枇杷叶等，开肺以舒展脾胃气机。苏叶、黄连配伍，开肺和胃，宣上以畅中。故在用药上，赵老每多用干姜、苍术、防风、白芷、丁香、黄芪、肉豆蔻、苏梗、陈皮、半夏、栝蒌、木香、佛手等温胃散寒，和胃止痛。胃气上逆是胃失和降的进一步发展。所用降逆药物分为温凉两类：前者如竹茹、栀子、代赭石、黄连、柿蒂、枇杷叶,后者如干姜、生姜、良姜、丁香、吴萸、肉桂、小茴香、半夏、苏叶、苏子、沉香、降香、陈皮、厚朴、川椒、刀豆子、炒莱菔子等。对胃气上逆之轻者，和胃畅中，导之疏之；重者降逆；甚者当重镇其逆。若胃气上逆，倒饱而胸膈满闷者，可加丁香、吴萸温降胃气以通利膈气。脾胃气虚，水湿不化，痰浊内生，或饮食停滞，因滞致虚，中焦气机停滞而见脾胃不和，胃气上逆，胃脘积滞等。胃脘积滞者当治以通积导滞，以通下为法。因痰湿者，可用苏梗、藿香、佩兰、陈皮、半夏、栝蒌、防风、苍术、白术、茯苓、黄芩、黄连之属；因饮食积滞者，赵老每用焦三仙、炒莱菔子、槟榔、郁金、酒军、瓜蒌等通下消积导滞。叶天士云：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”胃阴不足则或用益胃汤加佛手、香橼，使气机灵动而不燥伤津液。对虚中夹实、寒热互结、痞满难开者，则辛开苦降，轻者苏叶、黄连，重者吴萸、黄连或干姜、芩、连。在慢性胃病中，属虚者有虚寒或气阴不足之分；属实者则有湿阻、气滞、食积、郁热、络瘀之不同，故治疗上有温、清、消、补之别，但总要着眼于通调气机，气顺则中和，胃气通降，则胃方能受纳。正如华岫云所说：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨。其于升降二字，尤为紧要。”

四．调理脏腑经络气机升降需注意的几个问题：

1．顺应脏腑经络之性

调理脏腑经络气机升降，首要顺应脏腑本身的升降之性，如脾主升，胃主降，故脾常阳气不足易陷、易滞，治当宜升发陷滞之阳气；胃常浊阴阻滞，易逆、易滞，治当宜和降通利阻滞之浊阴。肺居五脏六腑之最上，其气以下降为主，然其位居至高，当为升已而降，故肺常有升降反作之病，治当以逆者降之、肃之；陷者升之、宣之，肝居下，其气以升为主，然其为降已而升，肝气宜疏、宜畅、宜达。此类药物传统统言之疏肝理气，其当细分为二，一是如柴胡、香附、佛手、荔枝核、川芎、薄荷之类，主升畅舒达；一是如青皮、木香、香橼、郁金等之类疏泄以畅达，疏理脾胃气机之药物亦如是，如柿蒂、刀豆子，脾病者不用。

2．把握升降相因

气机之升降出入是相互制约，相辅相成的，无升则无降，无降亦无升，脏腑阴阳表里相合，亦是升降互制互助，如《素问?五常正大论》中所说：“用之升降，不能相无也。”如脾与胃，一脏一腑，一阴一阳，一里一表，一升一降。肺与大肠，心与小肠，肝与胆，肾与膀胱，无不如此，从整体的脏腑经络循环中亦可看出这一点，由手（头）走足，再由足循行于手（头），顺应脏腑之性时亦当注意这一点，如肝脏之用药，临床上对气机升降不调者常香附配郁金，佛手配木香，柴胡配木香等，简言之为药对，常谓其相须相使，此亦为药证。

3．权衡升降适度

权衡升降适度有二。一是辨证时要考查分辨气机升降的脏腑特性及相因相关性，是太过还是不及，一是有无脏腑正气来复之机。如《素问?五常正大论》中说：“胜复盛衰，不能相多也。”如《伤寒论》中说：“太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未和，然后复下之，太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解，但阳脉微者，先汗出而解，但阴脉微者，下之而解，若欲下之，宜调胃承气汤。”在选方用药上补而不可壅，升阳而不可助火，发散而不可浮越，降而不可沉逆，寒凉而不可凝塞，导下而不可阳陷，活血而不可妄行，收敛而不可郁滞，上实者忌升，下虚者忌降。自古有以平为期，中病即止论，皆以调和气血，使阴平阳秘，勿伤胃气为本。

4．区别上下之不同

《素问?五常政大论》中说：“气反者，病在上，取之下，病在下，取之上，病在中，旁取之”。我们在辨证时要辨明疾病的病位与病势，判断疾病的发展趋势，治疗时必需针对病位，或逆其势或顺其势而进行治疗，控制疾病的发展趋势，逆其势者，逆者降之，陷者升之，虚者补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之之属，顺其势者，顺应脏腑经络之性，如肺气壅塞者，则桃仁通润大肠而止咳逆上气，胃气不利者杏仁降气而润肠胃以消积。返流性食道炎者，因其病位在上而多责之于肺；胆汁反流性胃炎者，因其病位在下而多责之于肝。与此同时还当注意上实者忌升，下虚者忌降，勿成虚虚实实之证。

五．临床中药学论

1．易水药学论

中药理论是中医药学的重要组成部分，是在经过反复实践发展起来的对于中药的理性思维。其源于中药的临床应用，从其临床实践经验的积累、总结和提高而来。中药依中药理论而用于临床，又丰富和发展了中药理论，中药理论虽不能反映一味药的具体临床效用，但能表述一味药或一类药的临床效用规律，能概括临床效用的范围、属性和特征，能指导中药新的临床应用。中医理论和中药理论是相互依存，相辅相成的。张元素，字洁古，晚号洁古老人，是易水学派的开山鼻祖。在易水学派的学术中，其药学也是其主要特点。洁古老人的《医学启源》、《珍珠囊》、《脏腑标本虚实寒热用药式》、《药注难经》；李东垣的《用药珍珠囊》；王好古的《汤液本草》等无一不体现其对药学及其理论的贡献。中医药一个理论的建立，不仅仅要有医学理论，而且要有药学及其理论相结合，才能使之完善。医学的对象是人，古言千方易得，一效难求，用药如用兵。《内经》大法，易水昭彰。易水药学是十分广博的，其中还包括：药物归经；药物气味补泻；药物炮制；用药分两；药用生熟；药用根梢；用药升降浮沉；用药方辨；制方法；�⒕追ǎ灰├喾ㄏ螅挥靡┩枭ⅲ灰┪蹲ň�；汤药煎造；服药治法等等。易水学派在理论与实际应用中建立了一座桥梁，使得后世医家在临床用药中，有一个清晰的思路，并且在开发中药新药时亦有非常大的指导作用。

2．用药如用兵

赵老在临症上讲求用药如用兵，赵老认为：用药如用兵有广义与狭义之分，广义之为医学法则与战略战术思想之大同，如《太公兵法》中讲：“善除患者，理于未生，”而《内经》中有言：“上工不治已病治未病。”认为“病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”兵法中讲奇正，医学言常变；兵法中讲避敌之锐气，勿击堂堂之阵，《内经》中讲：“无刺熇熇之热，无刺漉漉之汗。”兵法中讲用兵布阵变化之妙，医有方剂八阵演变之法。赵老认为组方用药不在多，而贵在精炼。用药如用兵，或变、或独、或先、或迅、或乘、或制。途有所不由，军有所不击，地有所不争。十则围之，五则攻之，擒贼擒王，“夫五指之更弹，不如卷手之一桎；万人之更进，不如百人之俱至也。”(《淮南子·兵略训》)“激水之疾，至于漂石者，势也；鸷鸟之疾，至于毁折者，节也。是故善战者，其势险，其节短。势如扩弩，节如发机”(《孙子·势篇》)。如胃脘痛之病机主要为气机不畅，治应调其气，畅其机，祛其因。病在胃者，降其气；兼脾者，升清降浊；兼肺者，宣之降之，清之润之；兼肝者，疏之泄之，润之养之；兼血瘀者，通之行之；因寒者，温之；因热者，凉之；因湿者，化之燥之，宣之祛之；因饮食积滞者，消之导之。但总以效验相符为目标。脾胃之病，纯虚之证极少，壅补、漫补、呆补非所宜也。脾胃之为病，虚多夹实，虚多夹滞，兼虚者，茯苓、白术或苍术健脾之运即可；脾胃不足者，于参芪补中必酌加枳实、佛手、苏梗等补虚行滞，若一味补之，徒增壅滞，而成呆补矣；脾虚湿浊不化者，选用藿香、佩兰、半夏曲、陈皮等芳化淡渗，使湿去脾运。气滞者，当辨其在胃、在脾、在肝、在胆、在肺、还是有所兼杂，而分别调畅之，甚者则通调一身之气。狭义之为药味的应用，即药有药证。

3．药证论

赵老认为在临症上讲求“证效相应，以效验证。”赵老认为每一味药都有其应用的指征，即药物的功效、主治。药证是中医辨证论治的基本单元，亦即张仲景所说的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之治。药有个性之特长，方有合群之妙用，方是药的有机组合，药是方的组合基础。众所周知，临床上自仲景始即有以药名证一法，如《伤寒论》中的桂枝证、柴胡证、《金匮要略》中的百合病。我们在临床上也常讲此为附子证，那为黄芪证等等。《本经疏证》中说：“不知一病有一病之方，一方有一方之药，一药有一药之效。不能审药，何以定方，不能定方，何以治病？”徐灵胎亦说：“一病必有主方，一方必有主药。”故药证是中医药学中的一个重要组成部分。易水药学亦常把一味药提纲携领的进行概括。如“柴胡，苦为纯阳，去寒热往来，胆痹非柴胡梢不能除；独活，苦头眩目运，非此不能除；升麻，甘苦，阳中治阴，脾痹非升麻不能除”；“凡嗽，以五味子为君；凡诸风，以防风为君。”等等。药证的前提是药证相应，药证相应体现了中医药学的诊疗一体性，药证识别是检验一个临床医生能力的标准，我们讲求临症时要辨证精细，这之中就包括了药证识别，只有药证相符才能证效相应。是否是药证相符只有以效验证才能得知。只有精确的掌握了药证，才能用兵如神，效如桴鼓。药证不仅仅是单味药的效果，如常山截疟，黄连治痢，麻黄定喘，乌头止痛，当归调经，阿胶止血等，药证学说是几千年来，人们认识疾病，治疗疾病的浓厚沉淀与结晶。它的前提仍然是辨证论治，只有辨证精确得当，才能药证相应。这是普遍性和特殊性的问题。

参考文献：略

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