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浅议胃癌治疗原则及新进展
我国胃癌具有以下特点，首先是三大发病因素：
1、HP感染；2、吸烟；3、高盐摄入。
其次，是“三高”：1、发病率高，男：女约3：1，年龄高峰为50-60岁；2、转移率高，＞50%；3、死亡率高，＞30/10万。
还有“三低”，即：1、早期诊断率低，＜10%；2、根治切除率低，＜50%；3、五年生存率低，≤30%。
当前，手术仍是胃癌的首选治疗手段，近年来，虽然早期胃癌发现率有所提高，积极改进和规范手术方法以及应用综合治疗，但大多数报道胃癌的5年生存率仍徘徊于20%-30%。除了早期胃癌外，大部分的胃癌易在手术后复发，尤其是淋巴转移者，局部复发率高达80%以上；即使是早期患者在行根治性切除术后仍有50%会复发、转移。因此，胃癌依然是临床肿瘤学界面临的巨大挑战。对于晚期胃癌患者，采取合适的治疗手段，积极改善生存状况十分必要，也是急需解决的临床难题。
化疗的必要性
晚期胃癌虽然是不可治愈的，但也是消化道肿瘤中对化疗比较敏感的一种，与最佳支持治疗相比，规范化疗确实可以缓解患者临床症状，延长生存期，从而起到姑息性治疗的作用，因此化疗已成为晚期胃癌的综合治疗中必不可少的重要组成部分。虽然目前胃癌的化疗尚缺乏一致公认的“金标准”方案，但近年来确实已有长足的进步，新的药物不断涌现并且组合出新方案（主要是三药联合），其客观缓解率多已超过40%。
单药化疗
单药治疗胃癌有效率≥15%的传统药物包括5-FU、DDP、MTX、MMC、ADM、EPI、VP-16以及BCNU等。近年研究显示不少新药及其衍生物对胃癌具有很好的抗癌活性，包括紫杉醇（PTX）和多西紫杉醇（DTX）、伊立替康（CPT-11）、奥沙利铂（L-OHP）、卡培他滨（Xeloda）和S-1等。
联合化疗
日前，临床上对于进展期胃癌通常采用数种药物联合化疗，其疗效明显优于单药化疗。联合化疗多以5-FU和/或DDP为基础，两药在抗癌作用上，构成互补性抑制，而5-FU加上亚叶酸钙（CF或LV）可以增效已经获得公认。
第一代化疗方案的代表为FAM方案（5-FU、ADM、MMC）。FAM方案在20世纪80年代问世，曾经广泛应用，一度被美国东部肿瘤协作组推荐为晚期胃癌的标准治疗方案。但经过多年的应用和研究，FAM方案的有效率仅29%-42%，中位生存期（MST）5.5-9个月，而且其中的MMC存在延迟性和累积性骨髓抑制，显著而长久；后来，各种改良的FAM方案治疗的患者生存期与原始FAM方案也基本一致，故该类方案已被完全淘汰。
20世纪80年代末以来，第二代化疗方案陆续出现，主要基于5-FU、MTX、PDD和ADM类，包括EAP、ELF、ECF、DF等，使得胃癌的化疗效果有所提高，有效率一般在30%-60%，缓解期有所延长。但是随着临床实践的不断深入，Ⅱ期研究的结果很难重复，始终无法确立标准治疗的地位，在晚期胃癌治疗中需要新的策略以取得更佳的疗效结果。因此，第二代方案并不理想，存在的主要问题是：1、完全缓解率低；2、缓解期较短；3、延长生存期有限；4、有的方案毒性很大，难以耐受。因此，迫切需要寻求无交叉耐药性的新药组成疗效高而且完全性好的新的化疗方案。近年来，积极开展第三代联合化疗，主要是引入具有突出疗效的新药，包括含有紫杉类药物（紫杉醇和多西紫杉醇）、CPT-11以及奥沙利铂（L-OHP）的方案，初步看来疗效明显提高，可使晚期胃癌患者的症状明显缓解，生存期延长，而毒副反应可以耐受。
较新的化疗药物和联合化疗方案
多年来，5-FU作为治疗胃肠道腺癌重要药物一直是联合化疗方案的核心，通过生化调节等方法可明显提高疗效，毒性却很少增加。对5-FU具有生化调节作用的药物有左旋咪唑（Lev）、顺铂（DDP）、甲氨喋呤（MTX）、干扰素（IFN）、羟基脲和甲酰四氢叶酸钙（CF）等。
近十年来，在5-FU/CF方案基础上联合奥沙利铂（L-OHP），开普拓（CPT-11）、紫杉类（PTX、DTX）治疗晚期胃癌的临床研究取得了满意的结果。不但疗效明显提高，而且毒性反应进一步降低，可以这样认为，胃癌的化疗已经进入了一个高肿瘤缓解率与低治疗毒性的新时代。
1、希罗达（Xeloda）
它是5-FU的前药，已被世界各国批准用于结直肠癌。由于希罗达抗瘤谱广，目前已广泛用于胃肠道癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、膀胱癌和前列腺癌等，疗效优于5-FU快速滴注或口服UFT，对5-FU耐药者应用希罗达仍然有效。其主要不良反应是手足综合征，绝大多数患者可以耐受。认为希罗达单药治疗晚期胃癌有效，耐受好，可作为转移性胃癌的一线化疗。目前，Xeloda治疗晚期胃癌报告较多的是与其他药物联合应用。
2、S-1
它是第3代5-FU的衍生物，也是5-FU的前药，由替加氟加上抑制双氢嘧啶水解酶的CDHP，再加乳酸清钾（作为抑制5-FU的磷酸化）组成。单药应用RR26%-54%，MST8个月，1年生存率36.6%，不良反应轻微。
3、紫杉类
主要分为多烯紫杉醇及紫杉醇两种。
大量临床资料证明，多烯紫杉醇是目前第一个可改善转移性胃癌患者存活的化疗药物，考虑到胃癌的生物学特点和中国的具体情况，DCF方案的实际应用还需更多的临床资料。
紫杉醇（PTX）是另一个治疗晚期胃癌有效的紫杉类药物，单药RR20%左右，与DDP或5-FU联合RR50%。
4、CPT-11
经过一系列临床研究，CPT-11联合5-FU/CF有较好的疗效，不良反应可适当处理，可用于晚期或转移性胃癌患者的一线或二线化疗。含CPT-11方案用于紫杉类、铂类、5-FU等耐药的晚期胃癌也有较好疗效。
5、L-OHP（奥沙利铂）
奥沙利铂作为第三代铂类药物，与DDP、CBP具有不完全交叉耐药性，且L-OHP与5-FU具有协同作用，即使对5-FU耐药的患者也有效。L-OHP与CF/5-FU并用的FOLFOX方案最初被用来治疗晚期大肠癌，后来发现这一方案也显示对胃癌颇具疗效，且与传统化疗或紫杉类药物不具交叉抗药性。在美国年ASCO年会上报告L-OHP联合LV5-FU2（FOLFOX4方案）作为晚期胃癌的一线化疗，RR42%-53%，MST8个月左右，国内报告年以来FOLFOX4方案治疗晚期胃癌，RR36.7-58.3%，TTP3-6个月，MST10-11.5个月。可以认为，含L-OHP的FOLFOX方案与含DDP的DLF方案相比较为优越，能够提高疗效减少毒性；并且在将来的研究中可以考虑FOLFOX方案与靶向治疗药物联合进一步提高晚期胃癌的疗效。
胃癌的靶向治疗
在美国年胃肠道癌研讨会上，有学者报告应用CPT-mg/m2及DDP30mg/m2第1天和第8天；贝伐单抗15mg/kg第1天静脉点滴的初步研究结果。入组20例，16例可评价，12例获PR，3例SD（稳定）超过6周。患者对治疗耐受良好。目前在这方面的研究，国内外正在进一步开展。
晚期胃癌全身化疗新药研究主要有四大类的六种新药，口服新5-FU前药：卡培他宾（CAPE）、替吉奥（S-1）。紫杉类：紫杉醇（TAX）、多西紫杉醇（TXT）。第三代铂：奥沙利铂（OXA）。拓扑异构酶I抑制剂：伊立替康（IRI）。
微创根治性手术
经腹腔镜辅助作胃大部分切除术的主要优点是对于合适的病例，既能达到治愈的目的，又大大减轻了手术创伤引起的疼痛感。术后恢复快，住院天数明显缩短。适用该手术的患者应是位于胃幽门窦区或胃体区，而必须施行胃大部分切除，以求根治肿瘤的患者。该手术的过程主要有两部分：首先，通过腹腔镜手术，分离大、小网膜，结扎、切断胃网膜左、右血管和胃左、右血管，横断十二指肠第一段，切除远端胃体；然后再作上腹部正中切口，借此完成胃十二指肠吻合术。该手术的特点是腹部切口小，并能顺利完成胃大部分切除后式吻合术。较作常规胃大部分切除术者好，切口越小对患者术后恢复越有利；另外手术创伤小，对患者的免疫力影响也较小。该手术的另一重要优点是能进行胃周淋巴结的清扫，保证了手术根治的彻底性。
保留胃功能的根治性手术
对于不适于施行内镜或腹腔镜手术，传统上主要施行胃大部分切除，并合并胃周淋巴结清扫术。但是，为改善患者术后生活质量，尚有几种能替代保留胃功能的根治手术可供临床借鉴。近年来，不少作者相继开展了保留幽门的胃部分切除术。由于该手术保留了胃幽门括约肌功能，故与传统远端胃大部分切除术相比，具有预防术后碱性反流性残胃炎或食管炎与倾倒综合征、延长残胃食物排空时间、改善消化吸收功能等优点，对改善患者的术后生活质量有重要的临床意义，故对合适的病例，应予积极推广使用。
新治疗技术展望
1、5-FU和/或DDP仍然是胃癌化疗的基础，而THP、E-ADM也是非常好的基本药物。DF和ECF方案的毒性较低，价格便宜，适当的改良还可以提高疗效。
2、以紫杉类药物、L-OHP、CPT-11或Xeloda为主的新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率，减轻临床症状，改善生存质量，生存期也有所延长，为已成为主流方案。这些新一代方案中，DCF方案RR＞40%，已经为FDA新批准和列入NCCN新指南中，并正在积极探索用于术前新辅助化疗和术后辅助化疗；而EOX方案疗效和安全性较好，必将成为优选方案。
3、虽然目前晚期胃癌的化疗仍然缺乏一致公认的“金标准”方案，但是近3年来有关研究的确取得了显著的进步，甚至可以说超过了过去30年的发展总和；特别是年年两届ASCO年会上公布的若干项晚期胃癌化疗的多中心Ⅲ期临床研究结果，设计严谨，结论可信，令人鼓舞，因此，可以认为将很快就能找到广泛认可的一线标准方案。
近年来随着生物科学的飞速发展，与多种高新生物技术不断问世，尤为令人瞩目的基因组学、蛋白质组学、药物遗传学、生物信息学、组合化学、生物芯片技术以及自动化筛选技术的发展，与广泛应用，使得人们对于恶性肿瘤的发生、发展及机制有了不断深入的了解掌握，越来越深刻地认识到肿瘤是基因疾病，防治水平也因此明显提高。随着人类基因组计划的完成和基因生物研究的迅速发展，人类对胃癌发病机制及其相关生物特性将更多了解与把握，生物芯片等检测工具的推广应用，对胃癌耐药性研究的不断深入，为未来定制特异的胃癌个体化方案奠定了坚实的基础。目前，已经确定今后主攻研究方向是探索高效、低毒的个体化的化疗方案。可以预期，在不久的将来，胃癌的化学治疗会取得更多、更大的进步。展望今后胃癌的治疗，特异性和针对性很强的生物靶向治疗方法大有希望。
因此，新的重要趋势之一将是化疗与分子靶向治疗有机地结合起来，如CD44+由此可能会大大提高疗效，降低或不增加毒副反应。
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