2016年西药师专业知识二总结2

　.磷酸二酯酶抑制剂（PDEs）——茶碱类与糖皮质激素——协同——尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。　.磷酸二酯酶抑制剂（PDEs）——茶碱类（一）用药时注意监测血浆药物浓度 　　.茶碱类白日吸收快，而晚间吸收较慢——采取日低夜高的给药剂量。多数以临睡前服用为佳。但氨茶碱早晨7点服用效果最好，毒性最低——宜于晨服。

.白三烯受体阻断剂--孟鲁司特和扎鲁司特。　.白三烯受体阻断剂可单独应用于轻度、持续哮喘，尤其适用于——阿司匹林哮喘、运动性哮喘、无法应用或不愿使用吸入性糖皮质激素，以及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。 　　.孟鲁司特——15岁以上哮喘患者的预防和长期治疗。 　　.白三烯受体阻断剂急性哮喘发作不宜应用 　　.白三烯受体阻断剂——起效缓慢，作用较弱，连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或合用以减少其他药的剂量。 　　 　　.糖皮质激素——强大抗炎功能，是控制气道炎症、控制哮喘症状、预防哮喘发作的最有效药物，是哮喘长期控制的首选药。但不能根治。　.糖皮质激素：丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松、布地奈德 　　.丙酸氟替卡松，全身不良反应较小，目前成为国外防治慢性哮喘的最常用药。适用于12岁及以上患者预防用药和维持治疗。

.布地奈德：只需每日一次，依从性较好。用于支气管哮喘的长期控制。

.糖皮质激素的不良反应：库欣综合征——肾上腺皮质功能亢进综合征、诱发三高、诱发溃疡、诱发感染、诱发青光眼、诱发骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延迟、诱发或加重精神疾病（精神病或癫痫病） 　　.糖皮质激素禁忌证：哮喘急性发作期——给药后需要一定的潜伏期，不能立即奏效。 　　.预防性用药，起效缓慢且须连续和规律地应用吸入性糖皮质激素2日以上方能充分发挥作用——即使无症状仍应常规使用。 　　.吸入性糖皮质激素如气雾剂和干粉吸入剂——需要连续、规律地吸入1周后方能生效。一般连续应用2年。 　　.哮喘急性发作时，应首先使用快速、短效的支气管扩张剂（如沙丁胺醇）、全身性糖皮质激素和抗组胺药；急性症状控制后，再改用吸入性糖皮质激素维持治疗。 　　.喷后应即采用氯化钠溶液漱口，以减少口腔真菌继发感染的机会。 　　.平喘药的有益联合治疗吸入性糖皮质激素+长效M胆碱受体阻断剂（噻托溴铵）　

第四单元　消化系统疾病用药

　　　.吸收性抗酸剂：碳酸氢钠。 　　.非吸收性抗酸剂：含难吸收的阳离子，口服后只能直接中和胃酸而不被胃肠道吸收，包括铝、镁制剂，如铝碳酸镁、氢氧化铝、三硅酸镁。 　　.抗酸剂作用特点：直接中和胃酸，减少胃酸和胃蛋白酶对胃黏膜的侵蚀，并能形成保护膜，覆盖于胃黏膜表面 　　.抗酸剂——用于对症治疗，缓解反酸、胃痛等症状。 　　.碳酸氢钠、碳酸钙——释放二氧化碳——呃逆、腹胀和嗳气，反跳性胃酸分泌增加。 　　.氢氧化镁——产生氯化镁——引起腹泻；肾功能不良者可引起血镁过高。 　　.铝、钙剂——便秘。 　　.铝离子可松弛胃平滑肌，引起胃排空延迟和便秘——可被镁离子对抗——铝碳酸镁。

　　.抗酸剂最佳服用时间：两餐之间和睡眠前。 　　.片剂抗酸剂适宜嚼碎服用。 　　.增加日服药次数，一日4次或更多。

　　.抑酸剂——质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑）：抑制胃酸分泌和防治消化性溃疡的最有效药物。 　　.PPI特异性地抑制H+，K+-ATP酶（质子泵）的活性，抑制胃酸生成的终末环节。抑酸作用强大。 　　.PPI可与抗菌药物、铋剂联合用于幽门螺杆菌（Hp）感染的根除治疗——三联疗法。 　　.PPI极少发生耐药现象，但停药后引起的胃酸分泌反弹持续时间较长，可达2个月。 　　.抗血小板药氯吡格雷可能引发胃灼热和胃溃疡，同时使用质子泵抑制剂以防止或减轻相关症状。 　　奥美拉唑、兰索拉唑会明显降低氯吡格雷的疗效。 　　.使用氯吡格雷者，如须使用质子泵抑制剂，应考虑泮托拉唑或雷贝拉唑。

　　.PPI常须制成肠溶制剂，至小肠内溶解再吸收，以规避酸性的破坏作用。 　　.服用时应以整片（粒）吞服，不得咀嚼和压碎（对比：铝碳酸镁是嚼碎），并至少在餐前1h服用。.不需要多次给药，一日1次或2次（前后对比：铝碳酸镁一日4次）。

.抑酸剂-组胺H2受体阻断剂(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）--可逆性竞争壁细胞基底膜上的H2受体，显著抑制胃酸分泌。 　　.组胺H2受体阻断剂尤其能抑制夜间基础胃酸分泌。 　　.用于胃及十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性溃疡并发出血，防治应激性溃疡。.组胺H2受体阻断剂典型不良反应:长期用药——胃内细菌繁殖，诱发感染。耐药发生很快（不如PPI）。 　　.组胺H2受体阻断剂突然停用可能引起胃酸分泌反跳性增加——慢性消化性溃疡、穿孔。 　　.急性胰腺炎者禁用西咪替丁。西咪替丁可导致急性胰腺炎。 　　.组胺H2受体阻断剂餐后服用比餐前效果为佳（对比：PPI餐前），因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用； 　　.组胺H2受体阻断剂不宜与促胃肠动力药联合应用。 　　.司机和高空作业者应避免服用组胺H2受体阻断剂——幻觉、定向力障碍。

.胃黏膜保护剂---铋剂——枸橼酸铋钾、硫糖铝。

　　.铋剂——枸橼酸铋钾——在酸性环境中能形成高黏度溶胶，在胃黏膜表面形成一层牢固的保护膜。 　　枸橼酸铋钾、胶体果胶铋——还具有杀灭幽门螺杆菌的作用；碱式碳酸铋——还兼有抗酸作用。

　　.硫糖铝——在胃酸环境下能与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜，促进溃疡的愈合。

　　.铋剂典型不良反应——便秘。 　　.硫糖铝典型不良反应——腹胀、腹泻。 　　.严重肾功能不全者、妊娠期禁用铋剂。 　　.铋剂不宜两种联用。剂量过大，有发生铋中毒——神经毒性的危险；可能导致铋性脑病现象。 　　.铋剂服用时间——与抑酸剂联合应用时宜间隔1h。

　　.乳酶生--乳酸杆菌的活性制剂，在肠内分解糖类，生成乳酸，使肠内酸度增高——抑制肠内腐败菌繁殖，并能防止蛋白质发酵，减少肠内产气，促进消化和止泻。 　　.乳酶生应于餐前服用。

　　.乳酸菌素——选择性杀死肠道致病菌，促进有益菌的生长；调节肠黏膜电解质、水分平衡；促进胃液分泌，增强消化功能。 　　.胰酶——多种酶的混合物，含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶，在肠液中消化淀粉、蛋白质和脂肪。 　　.胰酶应于餐前或进餐时服用。禁忌证：急性胰腺炎早期患者、对蛋白制剂过敏者禁用。

　　.胃蛋白酶——用于消化不良、食欲减退及慢性萎缩性胃炎等。餐前或进食时服用——在弱酸性环境中，消化力最强。 　　.干酵母——用于消化不良、食欲减退、腹泻及胃肠胀气。服用剂量过大可发生腹泻。

　　.抗菌药可抑制或杀灭活菌制剂的活性，使效价降低；吸附剂（双八面蒙脱石、活性炭）可吸附药物，降低疗效——如须合用时应间隔2～3h。 　　.胰酶——在中性或弱碱性条件下活性较强故肠溶制剂疗效更好；为增强疗效，可加服碳酸氢钠片剂；用药期间不宜食用酸性食物（如鸡汤等）。（对比，胃蛋白酶——弱酸性更强）。 　　.胰酶服用时不可嚼碎——以免药粉残留于口腔内，导致严重的口腔溃疡。 　　.解痉药--阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄。

　.胆碱能神经（M、N样作用）N样作用单独记：骨骼肌收缩（肌肉男，N——牛！） 　　.M样作用1.心脏抑制2.血管扩张3.腺体分泌4.平滑肌收缩5.瞳孔缩小

　　.阿托品——M受体阻断剂 　　.阿托品用于：（1）各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状。对胆绞痛、肾绞痛的疗效较差。（2）全身麻醉前给药，减少麻醉过程中支气管黏液分泌，预防手术引起的吸入性肺炎。严重盗汗和流涎症。（3）缓慢性的心律失常——窦房阻滞、房室阻滞。（4）抗休克。（5）解救有机磷酸酯类农药中毒（导致的M样症状）。（6）眼科——睫状肌炎症以及散瞳。

　　东莨菪碱用于：内脏平滑肌痉挛、睫状肌麻痹、感染性休克和有机磷酸酯类中毒、全身麻醉前给药。还用于预防和控制晕动症、震颤麻痹、狂躁性精神病。

　　.解痉药禁忌证：青光眼、前列腺增生、高热、幽门梗阻与肠梗阻、重症肌无力。前列腺增生——加重排尿困难。青光眼——眼压更高了； 　　.阿托品用药注意事项：妊娠期——可使胎儿心动过速；哺乳期——抑制腺体分泌，导致乳汁分泌减少；老年人——排尿困难、便秘、口干。夏天——汗液分泌减少，体温升高。诱发青光眼。

　　.促胃肠动力药-甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利、伊托必。

　　.甲氧氯普胺——中枢和外周多巴胺D2受体阻断剂； 　　.多潘立酮——外周多巴胺D2受体阻断剂； 　　.莫沙必利、伊托必利——通过乙酰胆碱起作用。 　　.甲氧氯普胺——用于治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍，改善恶心、呕吐症状；肿瘤化疗、放疗引起的呕吐；改善糖尿病性胃轻瘫和特发性胃轻瘫的胃排空速率；刺激泌乳素释放，可短期用于催乳。

.甲氧氯普胺不良反应——选择性差所导致】1.抑制中枢D2受体——锥体外系反应；2.尖端扭转型心律失常、心电图Q-T间期延长。3.泌乳、乳房肿痛、月经失调。

　　.多潘立酮优点——对中枢无影响，不易导致锥体外系反应。

　　.莫沙必利优点——不会引起锥体外系反应等副 　　.除莫沙必利外，促胃肠动力药可刺激泌乳素过度分泌，引起女性泌乳——维生素B6可减轻。

　　.容积性泻药：硫酸镁、硫酸钠适合：需快速清洁肠道者。对粪便干结为主要症状者效果较好。

　　.渗透性泻药——乳果糖。人工合成的不吸收性双糖，可使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果——治疗慢性功能性便秘。 　　.乳果糖治疗：高血氨症——肝性脑病。

　　.刺激性泻药——酚酞、比沙可啶、番泻叶、蓖麻油。　适用于：急慢性便秘、习惯性便秘。 　　.润滑性泻药（粪便软化药）：甘油栓剂（开塞露）。 　　.膨胀性泻药——聚乙二醇、羧甲基纤维素。

　　.泻药典型不良反应：长期、连续用药影响电解质平衡，如低钾血症。

　　.结肠低张力所致便秘——睡前服用刺激性泻药。 　　.结肠痉挛所致便秘——膨胀性或润滑性泻药。 　　.泻药不可长期使用:连续使用不宜超过7天，长期用药可引起依赖性。

　　，吸附药和收敛药——双八面体蒙脱石。

　.抗动力药——洛哌丁胺与地芬诺酯。直接作用于肠壁的阿片受体，阻止乙酰胆碱和前列腺素的释放，抑制肠道平滑肌收缩，从而抑制肠蠕动，延长食物在小肠中的停留时间，促进水、电解质及葡萄糖的吸收。 　　.抗动力药适用于治疗成年人急性腹泻，而不适用于幼儿。 　　.洛哌丁胺显著抑制霍乱毒素和其他肠毒素引起的肠过度分泌；增加肛门括约肌的张力，抑制大便失禁和便急。 　　.地芬诺酯具有阿片样的作用，长期大量服用可产生欣快感，并可能出现药物依赖性。 　　.微生态制剂作用特点:调节由于抗菌药物、化疗、放疗、手术、过敏性疾病等引起的正常菌群失调，防治二重感染。维持正常肠蠕动，缓解便秘——注意：是调节胃肠功能，因此既可以治疗腹泻，也可以治疗便秘。屏障作用。形成生物膜屏障，阻止致病菌的入侵与定植。营养作用。 　　 　　

　　.如需尽快建立一个肠道正常菌群——双歧三联活菌胶囊。对痉挛性和功能性便秘者，可选用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、乳酸菌、乳酸菌素。 　　.伪膜性肠炎或食物中毒——首选酪酸菌，其耐酸且抗腐败性强。 　　.微生态制剂部分要求冷链（2～10℃）保存，如双歧三联活菌胶囊。 　　.双歧杆菌活菌不耐酸，宜在餐前30min服用。 　　.微生态制剂服用时不宜以热水送服，宜选用温水。

　　.服用消化酶时应注意:与抗菌药物、吸附剂合用时应间隔2-3h;禁止同时服用酸、碱性较强的食物或药物;服用胰酶时不可嚼碎，以免导致严重的口腔溃疡;宜餐前或餐时服用。

.必需磷脂类——多烯磷脂酰胆碱——疗效最肯定。 　　.多烯磷脂酰胆碱：严禁使用电解质溶液稀释（0.9%氯化钠、5%葡萄糖氯化钠注射液）。缓慢静脉注射。

.多烯磷脂酰胆碱制剂中含有苯甲醇，新生儿和早产儿禁用。

.促进代谢类药物及维生素-代表药：门冬氨酸钾镁、各种氨基酸制剂、各种水溶性维生素。

.解毒类药代表药：还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、葡醛内酯。 　　

　　.抗炎类药代表药：甘草甜素制剂，如复方甘草甜素、甘草酸二胺、异甘草酸镁。

　　.降酶药——联苯双酯和双环醇片。

　　.利胆药——腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸——促进胆汁分泌，减轻胆汁淤滞。

　　.复方甘草酸苷——可加重低钾血症和高血压，故醛固酮增多症、肌病、低钾血症、血氨升高倾向的末期肝硬化患者、高血压、心力衰竭和肾衰竭禁用。

第五单元　循环系统疾病用药

.强心苷类正性肌力药作用机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。 　　.强心苷类正性肌力药不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。

.强心苷类正性肌力药--地高辛、甲地高辛、去乙酰毛花苷（西地兰D）、毛花苷丙（西地兰C）、洋地黄毒苷、毒毛花苷K。

　　.毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。

　　.临床使用最多强心苷类正性肌力药——地高辛和去乙酰毛花苷。 　　.地高辛——口服。唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。 　　.地高辛适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

　　.注射液——毛花苷丙:增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。 　　.毛花苷丙适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。

.洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。

　　.洋地黄类药不良反应： 　　1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。 　　2.心血管系统——（1）心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速；（2）加重心力衰竭。 　　3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。 　　4.感官系统——色觉异常（红-绿、蓝-黄辨认异常）。

　.跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。 　　.2周内未用过洋地黄苷者，才能按照常规给予。以免重复用药，出现过量和中毒。 　　.毒毛花苷K毒性剧烈，过量时可引起严重心律失常；近1周内用过洋地黄制剂者，不宜应用。

　　.洋地黄中毒的易感因素： 　　（1）肾功能损害；肝功能不全者应选用不经肝脏代谢的地高辛；老年患者。 　　（2）电解质紊乱——尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症可加大地高辛中毒的危险——心律失常。 　　（3）甲状腺功能减退者。

　　.运用洋地黄类药物注意药物浓度监测：（1）不能仅凭药物监测来调整剂量。血清地高辛的浓度为0.5～1.0ng/ml相对安全。（2）不能单凭药物浓度来判定是否中毒。唯一可靠的方法是停用洋地黄后观察。 　　.地高辛使用注意事项：（1）定期监测血浆浓度、血压、心率及心律，心电图，心功能，电解质尤其是血钾、镁及肾功能。（2）不能与含钙注射液合用。（3）如漏服，尽快服药弥补；如漏服时间超过12h，就不要补服，以免与下次服用时间靠得太近增加中毒危险。

　　.去乙酰毛花苷适应证：急性心力衰竭，慢性心力衰竭急性加重，控制心房颤动、心房扑动引起的快心室率。

　　.非强心苷类正性肌力药-β受体激动剂、磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂。.β受体激动剂：多巴胺——急性心衰，以及各种原因引起的休克；多巴酚丁胺——多巴胺无效者。

　　.磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农。 　　.磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂仅限于短期使用，长期使用可增加死亡率。

.β受体激动剂长期用于周围血管病患者会导致——手足疼痛或发冷，局部组织坏死或坏疽。 　　.米力农较氨力农不良反应少见，主要可致：心律失常血小板减少。

.多巴胺禁用于：快速型心律失常者；环丙烷麻醉者——室性心律失常发生的可能性增加；嗜铬细胞瘤患者。 　　.多巴酚丁胺禁用于：梗阻性肥厚型心肌病患者。 　　.多巴胺应用前须先纠正低血容量；休克纠正后应减慢滴速；突然停药可发生严重低血压，故应逐渐递减。选用粗大的静脉（如中心静脉）给药；如已发生液体外溢：酚妥拉明。

　　.在应用氨力农前宜先应用洋地黄制剂控制心室率

　　.II.快速型（最常见）——抗心律失常药——通过影响心肌细胞Na+，K+，Ca2+的转运，纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。 　　.钠通道阻滞剂（1）Ⅰa类：奎尼丁、普鲁卡因胺——广谱。不良反应——奎尼丁晕厥、诱发扭转型室速，医院内进行。 　　.奎尼丁——金鸡纳树皮中提取。

　　.钠通道阻滞剂Ⅰb类：①利多卡因——仅用于室性心律失常。②美西律——仅用于慢性室性心律失常（急性——利多卡因）。宜与食物同服，可减少消化道反应。 　　.钠通道阻滞剂Ⅰc类——普罗帕酮。适用于室上性和室性心律失常。

.β受体阻断剂——唯一能降低心脏性猝死而降低总死亡率。　.β受体阻断剂主要用于室上性和室性心律失常。①窦性心动过速：尤其伴焦虑者，心肌梗死后、心功能不全、甲亢和β受体功能亢进状态者。②交感神经兴奋相关的室性心律失常③室上性快速性心律失常。④心房扑动和心房颤动：房扑——不能转复心房扑动，但能有效减慢心室率。房颤——转复为窦性心律。⑤起搏器或植入型心律转复除颤器置入后。 　　.①非选择性β受体阻断剂——普萘洛尔：阻断β1和β2受体。②选择性β1受体阻断剂——比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔——适于肺部疾病或外周循环受损的患者（阿替、比索参加选美）。③有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用——卡维地洛（慢性心衰一线药）、拉贝洛尔；④激动β3受体——周围血管舒张——奈必洛尔。 　　.β受体阻断剂改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）；适用于所有慢性收缩性心力衰竭.抗高血压。

　　.延长动作电位时程药（III类）用于治疗室上性和室性心律失常。 　　.胺碘酮——具有所有四类的活性——广谱。 　　.钙通道阻滞剂——维拉帕米和地尔硫（艹卓）。抑制钙离子内流，延长窦房结和房室结有效不应期，减慢窦房结自律性和房室结传导。 　　.钙通道阻滞剂静注——终止阵发性室上性心动过速和左心室特发性室性心动过速； 　　.钙通道阻滞剂口服——减慢房颤、房扑和持续性房性心动过速的心室率。 　　.维拉帕米适应证阵发性室上性心动过速，原发性高血压，心绞痛。 　　.维拉帕米使用注意事项（1）可能影响驾车和操作机械的能力。（2）不能与葡萄柚汁同服。

.窦性——首选——普萘洛尔（Ⅱ类） 　　.室上性——首选——维拉帕米（Ⅳ类） 　　.急性室性——首选——利多卡因（Ⅰb类） 　　.慢性室性——首选——美西律（Ⅰb类） 　　.广谱——胺碘酮（Ⅲ类）

.普鲁卡因胺——属Ⅰa类，但它的活性代谢产物具Ⅲ类作用；奎尼丁兼具Ⅰ、Ⅲ类作用； 　　.索他洛尔——既有β受体阻断（Ⅱ类）作用，又有延长Q-T间期（Ⅲ类）作用； 　　.胺碘酮——同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用，还能阻断α、β受体。 　　.Ⅰa类——作用于心房、心室肌、浦氏纤维、窦房结、房室结、房室旁路——广谱； 　　.Ⅰb类——心室肌和浦氏纤维——室性心律失常。　.共性不良反应——心律失常：（1）缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。（2）折返性心律失常加重：ⅠC类风险最高。（3）尖端扭转型室性心动过速：ⅠA类；Ⅲ类索他洛尔最为常见。

.美西律——Ib不良反应：眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻。 　　.普罗帕酮——Ic不良反应：眩晕、头痛、运动失调、口腔金属异味。可致狼疮样面部皮疹和发疹性脓疱病。 　　.普罗帕酮——Ic禁忌症：①窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞；②严重心力衰竭、心源性休克、严重低血压。③冠心病心肌缺血、心肌梗死。

.β受体阻断剂——II不良反应：①支气管痉挛，可致气道阻力增加（:β2被阻断）——危及生命。 　　②严重心动过缓和房室传导阻滞。③下肢间歇性跛行、雷诺综合征。④掩盖低血糖反应。 　　.β受体阻断剂——II①支气管痉挛性哮喘②症状性低血压③心动过缓（＜60次/分）或Ⅱ度以上房室传导阻滞④下肢间歇性跛行——绝对禁忌证。

.支气管痉挛、跛行和雷诺综合征、低血糖恶化者——选择性β1受体阻断剂。比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 　　.妊娠期间心房颤动——心室率时：首先考虑——地高辛和维拉帕米，无效——β受体阻断剂。

　　.胺碘酮——III不良反应：①心律失常——加重房颤；快速室性心律失常。②肺毒性。③甲状腺功能——减退/亢进；④光过敏——显著。 　　.胺碘酮——III（1）甲状腺功能异常者。含碘40%，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大——妊娠期需权衡利弊。（2）Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞和Q-T间期延长者。病态窦房结综合征。

　　.维拉帕米和地尔硫（艹卓）——IV不良反应：①心律失常——缓慢性心律失常、暂时窦性停搏②血压下降　③负性肌力——促发充血性心力衰竭④肝脏转氨酶升高 　　.停用β受体阻断剂——反跳现象：即原有症状加重或出现新的表现——亦称撤药综合征——处理：逐步缓慢停药。 　　.“胺碘酮”使用注意事项：剂量的个体差异——多偏向小剂量：A.年龄（老年用量小）B.性别（女性用量小）C.体重（体重轻用量小）D.疾病（重症心衰耐量小）E.心律失常类型（室上速、心房颤动用量小） 　　.“胺碘酮”的不良反应（1）肺毒性——停药、糖皮质激素治疗。（2）严重消化系统不良反应——肝炎和肝硬化。（3）静脉推注可以诱发静脉炎，因此静脉注射最好不要超过3～4日，特别注意选用大静脉，最好是中心静脉。继以口服治疗。（4）低血压和心动过缓。（5）甲状腺功能异常。

　　.奎尼丁毒性大。不良反应有:1.消化道反应：恶心、呕吐及腹泻。2.心血管反应：（1）低血压。（2）血管栓塞：治疗房颤——血栓脱落引起。（3）心律失常：抑制心脏——心动过缓甚至停搏。3.金鸡纳反应——耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清。（抗疟疾药：奎宁）4.奎尼丁晕厥——意识丧失、呼吸停止、室颤而死亡。5.变态反应（过敏）——皮疹、药热、血小板减少。

.硝酸酯类药作用机制:硝酸酯类进入平滑肌细胞分解为一氧化氮（NO），活化血管平滑肌细胞内的鸟苷酸环化酶，产生环鸟核苷单磷酸，它使钙离子从细胞释放而松弛平滑肌。

　　.硝酸酯类药主要作用：（1）降低心肌氧耗量。（2）扩张冠状动脉和侧支循环血管，增加缺血区域尤其是心内膜下的血液供应。 　　.硝酸甘油①起效最快，2～3min起效，5min达最大效应。②作用持续时间最短——约20～30min，半衰期仅为数分钟。③舌下含服吸收迅速完全。 　　.硝酸异山梨酯——中效。口服起效时间15～40min，持续时间2～6h。 　　.5-单硝酸异山梨酯:在胃肠道吸收完全，无肝脏首关效应，生物利用度近%。

　　.亚硝酸异戊酯:起效快，大约1～2min，维持时间短——用于急性发作。 　　.硝酸甘油舌下含服——心绞痛急性发作的首选，疼痛约在1～2min消失；硝酸异山梨酯舌下含服亦可。而舌下喷雾起效更快，几乎与静脉注射相近，但不能给予较大剂量（不良反应）。 　　.发作频繁者——静脉给药。持续时间不应超过48h，以免出现耐药。 　　.硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯——预防缺血发生。 　　.硝酸酯类药典型不良反应1.搏动性头痛；2.面部潮红或有烧灼感；3.血压下降、晕厥----反射性心率加快；4.血硝酸盐水平升高。

　　.硝酸酯类药禁忌证（1）急性下壁伴右室心肌梗死—注：一般心肌梗死是适应症！（2）严重低血压（收缩压＜90mmHg）。（3）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄。心脏压塞或缩窄性心包炎。（4）已使用5型磷酸二酯酶抑制剂药（西地那非等）。（5）颅内压增高。

.硝酸酯类药与抗高血压药或扩张血管药合用——体位性降压作用增强。禁止联合应用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制剂——严重低血压。 　　.硝酸甘油——常用片剂供舌下含服；气雾剂舌下喷雾。静脉滴注起效快。 　　.长时间预防——硝酸甘油软膏剂定量涂擦皮肤；透皮贴剂贴敷于皮肤。 　　.硝酸酯类药使用注意事项（1）含服时尽量采取坐位，用药后由卧位或坐位突然站立时必须谨慎——防止发生体位性低血压。（2）使用喷雾剂前不宜摇动，使用时屏住呼吸，最好喷雾于舌下，每次间隔30s

（3）不应突然停止用药——避免反跳现象。

.防止耐药现象的发生——任何剂型连续使用24h都可能。

.克服——偏离心脏给药方法：（1）舌下含服或喷雾、帖敷持续应用须有12h以上的间歇期。（2）口服，保证8～12h的无或低硝酸酯浓度期。（3）小剂量、间断使用静滴硝酸甘油及硝酸异山梨酯，每日提供8～12h的无药期。长期连续注射应采用低剂量维持疗效；静脉滴注给药连续超过24h者应间隔一定时间给予。 　　.无硝酸酯覆盖的时段加用——β受体阻断剂、钙通道阻滞剂。

.钙通道阻滞剂——变异型心绞痛——首选——解除冠状动脉痉挛。

　　.选择性钙通道阻滞剂：①二氢吡啶类——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平；②非二氢吡啶类——地尔硫（艹卓）和维拉帕米。 　　.钙通道阻滞剂作用特点——“开源节流”。1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内——松弛血管平滑肌——改善心肌供血；2.降低心肌收缩力——降低心肌氧耗。

　　.钙通道阻滞剂临床应用1.变异型心绞痛——最有效。伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用——扩张支气管平滑肌。2.稳定型和不稳定型心绞痛——也有效。3.高血压。4.外周血管痉挛性疾病——雷诺综合征等。 　　.CCB具有很强的血管选择性——硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血压。尼莫地平——缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。 　　.抗高血压药对预防脑卒中的强度——CCB＞利尿剂＞ACEI＞ARB＞β受体阻断剂。

　　钙通道阻滞剂典型不良反应1.心脏抑制——严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭；2.过度的扩血管——低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿；3.反射性交感神经兴奋——心功能不全。4.牙龈增生。5.硝苯地平——影响驾车和操作机械。

　　.CCB导致的水肿表现——水肿特点——晨轻午重，多见于踝关节、下肢、足部或小腿。处理——应用利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）；或联合应用ACEI。

　　.钙通道阻滞剂禁忌证：（1）不稳定心绞痛（2）急性心肌梗死发作4周内。（3）严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。（4）窦房结功能减退和房室传导阻滞者。

　　.硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。

　.选择长效或缓释制剂平稳地控制血压，尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。 　　.钙通道阻滞剂注意停药反应——逐渐减剂量。 　　.联合应用β受体阻断剂和长效硝酸酯类——抗心绞痛的首选。 　　.CCB可引起心动过速，增加心肌氧耗，与β受体阻断剂合用可以有效预防反射性心动过速发生。

.硝酸酯类抗心绞痛机制:生成NO，扩张血管。药理作用：心率加快，心收缩性增加，心室容积缩小。

.β受体阻断药抗心绞痛机制：阻断心脏β受体。药理作用：心率减慢，心收缩减弱，心室容积增大。

.血压水平的定义和分类：1.正常血压：收缩压＜舒张压＜.正常高值：收缩压～舒张压80～.高血压：收缩压≥舒张压≥.1级高血压（轻度）：收缩压～舒张压90～.2级高血压（中度）：收缩压～舒张压～.3级高血压（重度）：收缩压≥舒张压≥.单纯收缩期高血压：收缩压≥舒张压＜90

.一线降压药1.利尿剂（氢氯噻嗪等）2.β受体阻断剂——XX洛尔3.钙通道阻滞剂——XX地平4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）——XX普利5.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）——XX沙坦

.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机制：①抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）；②同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解。 　　.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。 　　.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。 　　.ACEI扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率——全部心力衰竭患者，均需应用。 　　.ACEI保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症——“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。

　　.ACEI典型不良反应:1.常见——长期干咳（约20%）；2.胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；4.血管神经性水肿；5.味觉障碍（有金属味）。6.首剂低血压反应。7.高血钾。 　　.ACEI禁忌证:妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。血钾升高到＞6.0mmol/L或者血肌酐增加＞50%或高于μmmol/L（3mg/dl）时应停用。

　　.ACEI用药监护:（一）注意首剂低血压反应（二）注意监护肾毒性（三）监护血管紧张素转换酶抑制剂所引起的干咳,缓激肽增多——咳嗽、血管性水肿等。处理——血栓素拮抗剂、阿司匹林或铁剂能减少咳嗽。

　　.血管紧张素Ⅱ受体阻断剂ARB主要作用：（1）降压。（2）减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。（3）肾保护。（4）脑血管保护。

　　.0年中国高血压治疗指南推荐——ARB尤其适用于伴随糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI所引起的咳嗽——为什么？不影响缓激肽。

.ARB典型不良反应:心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。 　　.ARB与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。 　　.肾素抑制剂——阿利克仑典型不良反应:严重低血压、皮疹、高钾血症。　.利血平抗高血压缺点——单用疗效不佳、停药后有反跳现象、不良反应显著。

.可乐定和甲基多巴——作用于中枢神经系统。激活血管运动神经中枢α2受体，减少交感神经冲动传出——降压。　.去甲肾上腺素能神经概略：NA+肾上腺素受体。肾上腺素受体α受体：α1：血管收缩（外周）、瞳孔扩大。a2：NA释放减少。Β受体：β1：心脏兴奋、脂肪分解。Β2：血管扩张（冠状和骨骼肌）、平滑肌松弛、糖原分解。 　　.甲基多巴1.妊娠高血压——首选药；2.不降低肾小球滤过率——特别适用于肾功能不良的高血压患者；3.长期使用可逆转左心室心肌肥厚。

.硝普钠、肼屈嗪——直接舒张血管平滑肌。　①硝普钠——对小静脉、小动脉和微静脉均有扩张作用，但静脉强于动脉；②肼屈嗪——仅扩张小动脉。 　　.硝普钠用于：A.高血压危象、高血压脑病、恶性高血压等急症；B.高血压合并急性心肌梗死或冠状动脉功能不全者；C.嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压；D.麻醉时产生控制性低血压；E.急性心力衰竭，急性肺水肿。

　　.哌唑嗪、特拉唑嗪——阻滞血管平滑肌突触后膜α1受体。减轻前列腺增生，适合老年高血压患并有前列腺增生者。 　　.利血平作用于中枢,典型不良反应——镇静、嗜睡、大剂量可出现抑郁症。 　　.甲基多巴典型不良反应——口干、便秘、发热。 　　.可乐定典型不良反应——最常见：口干、嗜睡、头晕、便秘和镇静。 　　.硝普钠典型不良反应--（1）急性过量反应：血压过低——恶心、呕吐、出汗和头痛、心悸、胸骨后压迫感觉。（2）毒性反应：硝普钠代谢产物引起，发生高铁血红蛋白血症；硫氰酸盐浓度过高——乏力、厌食等，重者可致死亡。 　　.哌唑嗪典型不良反应——体位性低血压、首剂低血压反应、眩晕、心悸和头痛等。　.利血平禁忌证：（1）活动性胃溃疡者。溃疡性结肠炎者。（2）抑郁症（尤其是有自杀倾向者）。（3）妊娠期。 　　.滴注硝普钠宜监测血压和血硫氰酸盐水平:（1）硝普钠溶液须临用前配制并于12h内用毕；溶液遇光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住。（2）大量输注硝普钠期间，血中氰化物水平可能增高。（3）硝普钠不可静脉注射，应缓慢静滴或使用微量输液泵。 　　.血脂异常俗称高脂血症——总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白（LDL-ch）升高、三酰甘油（TG）升高，高密度脂蛋白（HDL-ch）降低。

.羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）——降低LDL-ch作用最强。　.羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）作用特点：竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶），降低血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-ch）和载脂蛋白（Apo）B，也降低三酰甘油（TG），轻度升高高密度脂蛋白（HDL-ch）。 　　..羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）“6规则”----在标准剂量的基础上，剂量增加1倍，LDL-ch降幅平均仅增加6%，但不良反应增加。

　　.他汀类典型不良反应：肌毒性——肌痛、肌病、横纹肌溶解症；肝毒性——肝脏转氨酶AST及ALT升高。胰腺炎、史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。 　　.他汀类与红霉素类、酮康唑、环孢素合用增加他汀类药的代谢，使血药浓度升高，肌毒性风险增加。　.他汀类适应证——四类人群：（1）确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。（2）原发性LDL-ch≥4.9mmol/L。（3）40～75岁、LDL-ch1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者。（4）10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。 　　.提倡晚间服用——肝脏合成脂肪峰期多在夜间。 　　.普伐他汀——适用于肝、肾功能不全者。

.贝丁酸类药--降低TG——首选。 　　.贝丁酸类药作用特点：侧重于TG，平均可使TG降低20～50%。而对TC仅降低6～15%,并升高HDL-ch。

　.贝丁酸类药典型不良反应：1.主要——胃肠道反应。2.肌痛、肌病3.肝脏转氨酶AST及ALT升高4.胆石症、胆囊炎5.史蒂文斯-约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。

　　.贝丁酸类药与他汀类、烟酸以及其他同类药合用，可增加横纹肌溶解症危险。尤其禁止吉非贝齐联合他汀治疗。

.高三酰甘油血症的治疗原则：（1）TG1.70mmol/L——改善生活方式——基石。（2）2～3个月后，若TG≥2.26mmol/L——启动药物治疗。（3）LDL-ch未达标者——首选他汀类；已达标者——低HDL-ch成为次级治疗目标——首选贝丁酸类药、烟酸或ω-3不饱和脂肪酸。（4）伴糖尿病者——非诺贝特单药，或联合他汀。（5）需要联合时——首选非诺贝特。

.烟酸作用特点：①为脂肪组织细胞内酯酶系统的强抑制剂，减少游离脂肪酸向肝内转移，而使极低密度脂蛋白（VLDL-ch）生成减少；②抑制肝内合成含载脂蛋白B的脂蛋白。　③增加VLDL-ch的清除率——降三酰甘油（TG）。

　　.烟酸“较为全效”：①升高HDL-ch——最强！②降低载脂蛋白LP（a）——唯一！③降低TC、TG及LDL-ch。 　　.烟酸适应证：（1）高脂血症辅助治疗（除Ⅰ型外）。（2）烟酸缺乏症——糙皮病，等。也可用于血管扩张。（3）接受肠道外营养，或因营养不良引起的体重骤减，妊娠期、哺乳期的妇女以及长期服用异烟肼者——烟酸缺乏。

　　.阿昔莫司——烟酸衍生物。作用时间较长。可改善2型糖尿病患者血脂紊乱。

　　.烟酸类药物典型不良反应：1.强烈的扩张血管——发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红、外周水肿；2.少见——肌毒性：肌痛、肌病；　3.心血管毒性——心动过速、心房颤动、心悸、体位性低血压。4.大剂量——肝毒性：AST及ALT升高。

　　.烟酸使用注意事项：控制烟酸所致的皮肤反应：强烈的扩张血管作用——瘙痒、皮肤干燥、面部潮红。 　　.烟酸所致的皮肤反应处理：缓解——应用小剂量缓释制剂，或服药前30min合用阿司匹林，或每日服用一次布洛芬。 　　.烟酸使用注意监测血尿酸水平，严重痛风者禁用。

.胆固醇吸收抑制剂——依折麦布作用特点：选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白（NPC1L1）活性，通过肠肝循环持续作用于小肠上皮靶点，减少肠道内胆固醇吸收。　.胆固醇吸收抑制剂——依折麦布用于——原发性高胆固醇血症。 　　.胆固醇吸收抑制剂优点1.不抑制胆固醇在肝脏中的合成（如他汀类）；2.不影响胆汁酸分泌（如胆汁酸螯合药）、脂溶性维生素及其他固醇类物质吸收；3.很少与其他药相互影响。良好的安全性和耐受性。 　　.胆汁酸螯合剂--考来烯胺——阻断胆汁酸肝肠循环 　　.胆固醇吸收抑制剂不能与葡萄柚汁合用——血药浓度升高而发生不良反应。

第六单元　血液系统疾病用药

　　.促凝血因子合成药——维生素K1——促进凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成。 　　.促凝血因子活性药——酚磺乙胺---增强血小板聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，使血管收缩，出血和凝血时间缩短——止血。

　.抗纤维蛋白溶解药——氨甲环酸、氨基己酸---抑制纤维蛋白与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解——止血。用于：纤维蛋白溶解亢进引起的各种出血，对慢性渗血效果显著。

　　.影响血管通透性药——卡巴克络 　　.蛇毒血凝酶---具有类凝血酶样作用，能促进血管破损部位的血小板聚集，并释放凝血因子及血小板因子Ⅲ，使凝血因子Ⅰ降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。 　　.鱼精蛋白——特异性拮抗肝素的抗凝作用----用于肝素过量引起的出血和心脏手术后出血。 　　.促凝血因子活性药（酚磺乙胺）典型不良反应——血栓形成。 　　.抗纤维蛋白溶解药（氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸）典型不良反应：快速静滴----低血压、心律失常、肌痛、软弱、疲劳、肌红蛋白尿，甚至肾衰竭。 　　..影响血管通透性药（卡巴克络）典型不良反应：　头晕、耳鸣、视力减退、出汗、面色苍白、精神紊乱；对癫痫患者可引起异常脑电活动。 　　.蛇毒血凝酶——偶见过敏反应。 　　.鱼精蛋白——心动过缓、面部潮红、血压降低、肺动脉高压或高血压。 　　.应用止血药注意监测血栓形成 　　.妊娠期妇女出血时，避免使用维生素K1和蛇毒血凝酶（前后对比：新生儿用维生素K1）。

　　.肝素与低分子肝素：防止急性血栓形成——对抗血栓的首选。①起效迅速；②体内外均有抗凝作用。对凝血的各个环节均有作用——包括：◆抑制凝血酶原转变为凝血酶；◆抑制凝血酶活性；◆阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；◆防止血小板凝集和破坏。

　　.肝素与低分子肝素典型不良反应：十分常见：自发性出血，表现为——黏膜出血、齿龈出血、肾出血、卵巢出血、月经量增多和伤口出血等。 　　.肝素与低分子肝素禁忌证——活动性出血者。

　　.肝素所致血小板减少症，应对：（1）停肝素，包括用于冲洗静脉通路的肝素。（2）替代治疗：应用直接凝血酶抑制剂----阿加曲班。.肝素所致的出血——救治：静注鱼精蛋白。　.患者需要长期抗凝治疗时，肝素可与华法林采取序贯疗法----在肝素应用的同时，加入华法林，36～48h后停用肝素，单独口服华法林维持治疗。

　.华法林——应用最广泛的口服抗凝血药。　.华法林缺点：起效缓慢、难以应急；作用过于持久、不易控制；在体外无抗凝血作用——注意与肝素作对比！　.华法林适用于：深静脉血栓及肺栓塞，预防心肌梗死后、心房颤动、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症。

　.华法林典型不良反应：十分常见：出血——瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、鼻衄、伤口出血经久不愈，月经量过多，硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。　.华法林禁忌证（1）维生素K严重缺乏者。（2）于近日手术和术后3日及行脑、脊柱和眼科手术者。（3）严重肝肾功能不全、高血压、凝血功能障碍、颅内出血、活动性溃疡、感染性心内膜炎、心包炎或心包积液、外伤。（4）华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”；妊娠晚期服用可引起母体和胎儿出血、死胎。　.华法林所致的出血——维生素K1纠正。　.华法林起效时间滞后（至少3天），初始治疗宜联合肝素——在全量肝素出现抗凝作用后，再以华法林长期治疗。

　.直接凝血酶抑制剂--抑制凝血Ⅱa和Ⅹa因子，对抗凝血酶的所有作用。

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