跟名师学经典黄煌教授对大柴胡汤的认识

黄煌教授多年来潜心于《伤寒杂病论》的研究。一般认为，大柴胡汤为少阳阳明二经并病的主方，主要依据于仲景原文的描述。而黄教授认为，可从以下几点来认识和运用大柴胡汤。

1、主诉。发热或往来寒热，便秘或下痢，尿黄，或呕吐，或黄疸，或头痛等。

2、舌脉。舌苔色黄、干燥，脉滑数或弦而有力。

3、腹证。《伤寒杂病论》指出，大柴胡汤证有“心下急”、“心下痞硬”、“按之心下满痛”等症状。

4、结合西医诊断。例如：脂肪肝、肝硬化、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胆汁反流性胃炎、糖尿病、功能性消化不良等。

在临订选用大柴胡汤时，以上症状并非都要兼备，抓住一两个主症即可。如果在无证可辨的情况下，也可根据西医辨病来使用。下面介绍黄教授运用大柴胡汤验案3则。

1、高脂血症

田某，女，45岁，年7月4日初诊。主诉：胃脘部不适、便秘半年，发现血脂高1个月。诊见：形体偏胖，平时不易汗出，怕风，时有胃冷感，炎炎夏日如进入空调房间或吹电风扇即感肩背部酸重不适，纳可，夜寐多梦，口干欲饮水，口中有异味，胃脘胀闷疼痛，大便3至4日1行，干结难解，小便黄，舌红，苔黄偏干，脉弦。腹部脂肪丰厚坚紧。处方：

柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，白芍10g，制大黄10g，生姜3片，红枣6枚。日1剂，水煎服。

两个星期后，口中异味消失，大便顺畅，怕风畏冷改善，胃脘部不适缓解，继以原方服用两个月后诸症皆除。

按：对于“怕风畏冷”一症，医者往往据“有一分恶寒便有一分表证”，而给予疏风散寒之品。黄教授指出，《伤寒杂病论》中文义古奥，我们要全面的去理解。柴胡类方“往来寒热”一症，是指症状时作时止。本例患者平素怕风畏冷，吹空调即觉不适，但只是偶尔发生，并非太阳病持续恶寒不解，可理解为往来寒热。

2、慢性胆囊炎

杨某，女，36岁，年9月21日初诊。患者3年前出现右上腹部疼痛，B超检查显示：胆囊炎，肝囊肿。间断服用西药或中成药，症状时缓时作。此次因上腹部疼痛1个月而就诊，诊见：形体中等，脸色偏暗，上腹部疼痛，纳呆，口有异味，夜寐多梦，腹胀，大便溏，日2次～3次，自觉困倦，舌红苔黄，脉弦。腹诊：上腹部触之即痛，两季肋下压之不适。处方：

柴胡12g，黄芩10g，制半夏10g，枳实10g，白芍10g，制大黄5g，生姜3片，红枣6枚。

7天后复诊，患者诉服药后诸症明显缓解，精神好转，大便成形，日1次，继以原方服14剂，诸症均平。

按：本例西医诊断和腹诊所见是使用大柴胡汤的主要依据。该案值得玩味的是，患者初诊时便溏，在服用有大黄的大柴胡汤后却转为正常。针对这一情况，黄教授指出，经方组方严密，临床应用时不得随意删减。大柴胡汤中用大黄的指征并不在于大便秘结与否，关键在于“心下硬痛”这一重要特征。观仲景原文“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”，就明确的指出下利而见心下痞硬者，大柴胡汤主之。黄教授临床应用大柴胡汤，在识证明确的前提下，一般用大柴胡汤原方，只是对生、制大黄的取舍及剂量作适当的调整而已。

3、胃大部切除术后综合征

贾某，男，54岁。年6月患胃癌，行胃大部切除术，并3次化疗后出现综合征，表现为上腹饱胀，恶心，呕吐，失眠，纳呆，不能进荤食，腹胀痛，便溏，精神疲惫，心下痞，体重下降。于年10月到黄教授处诊治，予小剂量半夏泻心汤加桂枝调整3个月后，诸症明显缓解，体重增加。其后患者间断服用上方，至年9月19日复诊。自诉10月来，大便3日～4日1行，干结难解，脉弦细。腹诊：心下痞硬，压之有抵抗感。予大柴胡汤治疗，处方：

柴胡6g，制半夏10g，黄芩6g，党参10g，枳壳10g，白芍12g，干姜6g，肉桂5g，制大黄5g，生姜3片，红枣10枚。日1剂，水煎服。

患者服药7剂后告之上述症状均明显缓解。

按：该患者初诊时不仅有胃失和降的症状，而且还有脾虚的表现，所以选用半夏泻心汤加桂枝进行调理。随着患者服药后病情的改善，脾虚的症状缓解，胃失和降的症状较突出，腹诊由心下痞转为心下硬痛，故转投大柴胡汤加味以通腑降气，从而取得了较好的疗效。黄教授指出，大柴胡汤可视为柴胡类方中的泻下剂。方中含有枳实芍药散，可治“腹痛，烦满不得卧”，减少胆汁反流。虽然该患者未用制酸的左金、乌贝或理气的香砂等药，但泛酸苦水、腹胀等症同样得到了缓解。（选自网络）

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