慢性胃炎综述

摘要现代医家继承发展古人经验，形成慢性胃炎的基本病机为脾胃气虚，气机失调的定则，同时认为瘀血阻滞为慢性胃炎的常见病机，而随着现代科学发展，幽门螺杆菌得以发现，胃黏膜得以直观，现代医家进一步发展了慢性胃炎的病因病机，认为脾胃湿热，胃阴不足乃慢性胃炎不可忽视的病机之一。

关键词:慢性胃炎；中西医研究；研究进展

一.慢性胃炎的概念及由来

慢性胃炎(chronicgastritis)是指胃粘膜层可见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的炎性改变。年代初,临床使用纤维胃镜检查之后而被广泛诊断。纤维胃镜的应用使得我国慢性胃炎患者约占门诊胃镜检查患者的80%~90%,故有“胃镜所到处处有炎症”的风趣之说。年全国慢性胃炎研讨会采纳了国际上新悉尼系统(UpdateSydneysystem)的分类方法,根据病理组织学改变和病变在胃的分布部位,结合可能病因,将慢性胃炎分成浅表性,又称非萎缩性(non-atro-phic)、萎缩性(atrophic)和特殊类型(specialforms)三大类。

二．慢性胃炎的发病率

慢性胃炎因高患病率、慢性迁延性病程及疾病的久治不愈而导致患者反复就医,国外资料显示慢性胃炎占普通人群的40%左右,目前国内虽缺乏慢性胃炎大规模人群的调查资料,但有资料显示,在普通人群中50岁以上者慢性胃炎的发病率高达50%左右,老年疾病中位居前十位,病程慢性迁延。长期以来,医学界普遍认为,精神压力和生活方式等因素是慢性胃炎发病的主要原因,年Waarre和Marshll证明了幽门螺杆菌才是胃炎致病的最主要原因,幽门螺杆菌在全世界人口平均患病率约占50%,我国人群患病率接近世界平均水平,从那以后,改变了人们对这种疾病的认识和治疗手段,认为胃炎是一种可治愈、不再反复发作的慢性疾病。然而事实并非如此,在临床上仍然存在相当多一部分慢性胃炎患者,虽然存在幽门螺杆菌感染,也给予了正规三联或四联等治疗,但胃部不适的症状依然存在,故为了弄清这一原因,有学者在正常人(无胃部症状)中进行了流调,结果发现,正常人群中约有50%~62.42%的人血清中幽门螺杆菌抗体阳性,这个数据接近于慢性胃炎中幽门螺杆菌的感染人群。

三．慢性胃炎的主要病因病机

西医认为多由幽门螺杆菌(HP)感染引起,与不良饮食习惯和社会、环境因素

以及身体素质有密切关系。

中医认为情志不遂,肝气郁结,横逆犯胃,胃失和降,久郁化热,灼伤胃津,损伤胃络;饮食不节,嗜食辛甘,邪从口入,损伤脾胃,运化失常,蕴湿生热,阻碍气机,瘀阻胃络;先天禀赋不足,后天脾胃失调,或劳逸失常而致中气虚弱,运血不畅,胃络失养。主要病机派生主要证型,反映共性特征。证之临床,慢性浅表性胃炎多见气滞、湿热之证;慢性萎缩性胃炎多见气虚、阴虚和血瘀之证。

四．慢性胃炎的诊断标准

1.内镜诊断

浅表性胃炎可见红斑(点状、片状和条状)、黏膜粗糙不平、出点(斑)、黏膜水肿、出血等基本表现。

萎缩性胃炎可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露;黏膜颗粒或结节状等基本表现，后者系伴增生性病变所致。

2.病理组织学诊断

(1)Hp:观察胃黏膜黏液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。无:特殊染色片上末见Hp;轻度:偶见或小于标本全长1/3有少数Hp;中度:Hp分布超过标本全长1/3～2/3或连续性、薄而稀疏地存在于上皮表面;重度:Hp成堆存在，基本分布于标本全长。肠化黏膜表面通常无Hp定植，宜在非肠化处寻找。对炎症明显而HE染色切片未见Hp的，要作特殊染色仔细寻找，推荐使用较简便的Giemsa染色，也可按各病理室惯用的染色方法。

(2)活动性:慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。轻度:黏膜固有层有少数中性粒细胞浸润;中度:中性粒细胞较多存在于黏膜层，可见于表面上皮细胞、小凹上皮细胞或腺管上皮内;重度:中性粒细胞较密集，或除中度所见外还可见小凹脓肿。

(3)慢性炎症:根据黏膜层慢性炎症细胞的密集程度和浸润深度分级，两可时以前者为主。正常:单个核细胞每高倍视野不超过5个，如数量略超过正常而内镜下无明显异常，病理可诊断为基本正常;轻度:慢性炎性细胞较少并局限于黏膜浅层，不超过黏膜层的1/3;中度:慢性炎性细胞较密集，不超过黏膜层的2/3;重度:慢性炎性细胞密集，占据黏膜全层。计算密度程度时要避开淋巴滤泡及其周围的小淋巴细胞区。

(4)萎缩:萎缩指胃固有腺减少，分为两种类型:①化生性萎缩:胃固有腺被肠化或被假幽门化生腺体替代;②非化生性萎缩:胃固有腺被纤维或纤维肌性组

织替代，或炎性细胞浸润引起固有腺数量减少。萎缩程度以胃固有腺减少各1/3来计算。轻度:固有腺体数减少不超过原有腺体的1/3;中度:固有腺体数减少介于原有腺体的1/3～2/3之间;重度:固有腺体数减少超过2/3，仅残留少数腺体，甚至完全消失。局限于胃小凹区域的肠化不能算萎缩。黏膜层出现淋巴滤泡不算萎缩，应观察其周围区域的腺体情况来决定。一切原因引起黏膜损伤的病理过程都可造成腺体数量减少，如取自溃疡边缘的活检，不一定就是萎缩性胃炎。

标本过浅未达黏膜肌层者可参考黏膜层腺体大小和密度以及间质反应情况推断是否萎缩，同时加上取材过浅的评注，提醒临床仅供参考。

(5)肠化:轻度:肠化区占腺体和表面上皮总面积＜1/3:中度:肠化区占腺体和表面上皮总面积的1/3～2/3:重度:肠化区占腺体和表面上皮总面积＞2/3。AB-PAS染色对不明显肠化的诊断很有帮助。以AB-PAS和HID-AB黏液染色区分肠化亚型预测胃癌发生危险性的价值仍有争议。

(6)其他组织学特征:出现不需要分级的组织学变化时需注明，分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、胰腺化生和假幽门腺化生

等;后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。假幽门腺化生是泌酸腺萎缩的指标，判断时要核实取材部位。胃

角部活检见到黏液分泌腺不宜诊断为假幽门腺化生，只有出现肠化生，才是诊断萎缩的标志。有异型增生(上皮内瘤变)时要注明，分轻度和重度(或低级别和高级别)两级。

五．慢性胃炎的治疗

1.西医治疗

（1）抑酸或制酸剂适用于黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者。可根据病情或症状严重程度选用H2受体阻断剂(西米替丁、雷尼替丁、法

莫替丁、罗沙替丁等)，质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等)，制酸剂(胃舒平、碳酸氢钠、氢氧化铝等)。

（2）胆汁结合剂适用于各类胃炎伴胆汁反流者，有消胆胺、甘羟铝、铝碳酸镁(达喜、威地镁)等，后者兼有抗酸。

（3）根除Hp治疗适用于Hp阳性者:目前推荐方案是铋剂、PPI加2种抗生素组成的四联方案，特别适用于发达城市、中心地区Hp耐药较高的地方;而对于广大农村、边远地区和社区基层Hp耐药较低的人群，则仍可采用铋剂或PPI加2种抗生素组成的三联疗法。为克服耐药，提高Hp根除率，可在原三联联疗法基础上加用中药、益生菌或口腔洁治等形成新的四联疗法。

（4）黏膜保护剂适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。常用的药物有铋剂(丽珠得乐、果胶铋等)、硫糖铝、康复新液、米索前列醇(喜克溃)、复方谷氨酰胺、吉法酯、施维舒、膜固思达等。

（5）促动力剂适用于上腹饱胀、早饱、嗳气、呕吐等症状为主者，常用药物有多潘立酮、莫沙比利、盐酸伊托必利、马来酸曲美布汀等。

（6）助消化药适用于萎缩性胃炎、胃酸偏低，或食欲减退等症状为主者，常用药物有稀盐酸、胃蛋白酶、泌特、慷彼申、得每通等。

（7）其他抗抑郁药和镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者。常用药物有三环类抗抑郁药(阿米替林、多虑平等)、选择性5-HT再摄取抑制药(帕罗西汀、盐酸氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明、舍取林)、选择性5-HT及NE再摄取抑制药(文拉法辛)等。

（8）手术治疗慢性萎缩性胃炎伴重度不典型增生或重度大肠型肠腺化生者可行胃切除手术治疗。对病灶局限、范围明确的胃癌前病变可行内镜下黏膜切除术(EMR)，也可酌情分别采用微波、激光、射频、氩气刀或高频电切治疗。

2.中医治疗

A.辨证论治(略)

B.中成药治疗

(1)荆花胃康胶丸:2粒/次，3次/日，适用于肝胃不和，寒热错杂与胃络瘀阻证。荆花胃康胶丸是从土荆芥及水团花中提取的挥发油按现代制药工艺制备成的复方制剂。对于胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良属于寒热错杂证或兼气滞或兼气滞血瘀等病症具有良好的治疗效果。动物实验证明，该药能消弱攻击因子，具有抑酸、杀菌、增强胃粘膜屏障功能，能迅速缓解疼痛，促进溃疡愈合。临床观察荆花胃康胶丸缓解上腹痛见效快，溃疡愈合率高，副作用小，具有一定根除幽门螺杆菌作用，与常用的根除幽门螺杆菌三联疗法合用可提高根除幽门螺杆菌的疗效，安全性好。

(2)三九胃泰:2粒/次，3次/日，适用于湿热气滞证。

(3)气滞胃痛颗粒:5g/次，3次/日，适用于肝胃不和或脾虚气滞证。

(4)康复新液:10mL/次，3次/日，适合于气阴两虚兼瘀血证。

(5)达立通颗粒:6g/次，3次/日，适用于肝气犯胃证。

(6)温胃舒胶囊:3个/次，3次/日/，适用于脾胃虚寒证。

(7)养胃舒胶囊:3粒/次，3次/日，适用于气阴两虚证。

(8)胃复春:4片/次，3次/日，适用于脾虚气滞或胃络瘀阻证。

(9)摩罗丹:55～粒/次，3次/日，适用于脾虚气滞或胃络瘀阻证。

(10)复方陈香胃片:2片/次，3次/日，适用于肝胃不和证。

(11)香砂六君子丸:9g/次，3次/日，适用于脾胃虚寒证或脾虚气滞证。

(12)肠胃康冲剂:1包/次，3次/日，适用于脾胃湿热证。

C.针灸治疗体针:主穴中脘、内关、足三里、公孙。肝气犯胃者，加期门，太冲;寒邪客胃者，加神阙、梁丘;饮食伤胃者，加梁门、建里;湿热阻胃者，加内庭、厉兑;瘀血停胃者，加膈俞、血海;脾胃虚寒者加神阙、气海、脾俞、胃俞;胃阴亏虚者加胃俞、太溪，三阴交;实证用泻法，虚证用补法，寒邪客胃和脾胃虚寒者加灸。耳针:取穴神门，胃，交感，十二指肠，肝，脾，每次选用3～5穴，用毫针轻中度刺激，也可用王不留行贴压。

3.心理治疗

有些患者对疾病产生悲观，失望情绪，医生要鼓励患者树立正确的人生观，正确对待及认识疾病，提高战胜疾病的信心，由于不服老心理，患者对

自己机体功能产生恐惧、失望。沮丧心情的同时，对周围人的语言举止非常敏感，常为一些细微的眼神，举动而疑惑不止，医生在对其病情密切观察的同时，要做到避免使患者怀疑自己病情在加重，已危在旦夕，而是要适当的给予患者积极的暗示，根据患者不同性格予以指导，解除精神上的枷锁，积极配合治疗，达到治疗的目的。

六．影响慢性胃炎的主要因素

1.规律饮食

饮食要有节制避免暴饮暴食，饮食定量，要根据各人的习惯而定，这样便能饮食适度，饮食定时。我国传统的习惯是一日三餐，间隔时间约为4～6小时，现代研究表明，在这个时间里，人体的消化特别活跃，刺激性的食物对胃粘膜的损害特别大，避免吃有刺激性的食物和吃过冷或过热及粗糙的食物。食物中的热量和营养素要充足，以免发生贫血和营养不良。吃清淡、少油腻、少刺激、少甜食、易消化的发酵食物、戒烟戒酒。选择新鲜的蔬菜，水果应选择含糖量较低的为宜。进食应少量多餐，这样有助于消化吸收，从而减轻胃的负担。

2.药物因素

慢性胃炎患者在治疗期间，应避免服用对胃粘膜有刺激的药物，特别是阿司匹林、保太松、消炎痛、强的松等。长期服用非甾体类消炎药可使胃粘膜损伤而发生慢性胃炎。如果同时患有风湿或类风湿等疾病，因治疗需要，可以针对性地选择其他的治疗方法，如中医中药，尽量不要使用这类药物。　

3.治疗不合理因素

慢性胃炎的治疗，目前认为尚无特效治疗，其治疗方法多为：针对病因，控制症状，减轻黏膜损害，改善黏膜病变。查阅相关资料，慢性胃炎的病因与发病机制及病理学特征研究已很明确，但在临床治疗过程中，以对症治疗为主，忽视病因治疗，在慢性胃病治疗上是一个误区。笔者认为，在慢性胃炎治疗中，应根据病因及患者的全身状况确定合理的治疗方案，这样才有利于慢性胃炎的治疗。同时还应考虑个别药物的作用对胃病治疗的影响。慢性胃炎系胃粘膜的慢性炎症性疾病，临床上以消化不良症状为主要表现。在胃炎的早期，首先是以消化不良表现为主。从病理学特征看，暂无胃粘膜的病理改变。长期的消化不良，患者更多的表现出食欲不振，腹胀，恶心，不思饮食，营养代谢失调，此时，心脏功能必受影响而低下，心输出量减少，循环淤阻，胃肠道充血水肿，新陈代谢废物堆积，胃粘膜

七．慢性胃炎有待进一步研究的问题

从躯体形式障碍(胃肠功能紊乱型)的临床表现、病理学上来看,我们很难将它与慢性胃炎区分开来,为了使患者能够尽快的解除痛苦,减少医疗资源的浪费,当务之急是能够及时的诊断与有效的治疗。然而两者是否可视为同一种疾病?或者说是否躯体形式障碍(胃肠功能紊乱型)未被临床所识别,而被误诊为慢性胃炎,从而使得症状迁延?慢性胃炎是否可以首选精神药物治疗而使得临床症状迅速改善?社会心理因素、幽门螺杆菌在慢性胃炎中是否共同致病?其中哪一种因素占主导地位?在良好的情绪下,幽门螺杆菌的致病性是否减弱或不致病?两者在疾病的发生发展过程中是独立的因素还是起相互协调作用?心理因素对幽门螺杆菌的感染形成是否有影响?目前还尚无确切的报道,有待人们进一步深入研究。

八．总结

注重寻找慢性胃炎患者的中、西医发病机制,将辨病和辨证结合,探索慢性胃炎诊断模式的规律。并将现代医学对于慢性胃炎的实验与中医临床相结合,真正做到既改善慢性胃炎的临床症状。

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