山重水复疑无路,柳暗花明又一村老年危重型

作者：张伟秦浩

单位：海军医院呼吸与危重症医学科

此为一例老年危重型新冠肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者，入院后给予加强监护、高流量氧疗，抗病毒、抗菌、大剂量沐舒坦和对症治疗，病情无明显好转，呼吸困难进一步加重。高流量氧疗、气管插管有创机械通气均无法有效降低患者二氧化碳分压，此时是否需要改变当前呼吸支持治疗模式？如何处理可能出现的细胞因子风暴和呼吸机相关性肺炎？患者病情不断变化，如何调整治疗方案？让我们共同探讨此例老年危重型新冠肺炎患者的救治。

病例介绍

66岁男性患者，因“咳嗽、发热20天”于年3月14日由外院转入武汉妇幼保健院光谷院区。20余天前，无明显诱因出现干咳，伴咽痛低热，体温最高37.8℃，无明显乏力、腹泻症状。10天前新冠肺炎核酸检测阳性（+），胸部CT检查提示双肺感染性病变，遂收入武钢二院治疗。入院后予以鼻导管吸氧（4～6L/min）、阿比多尔抗病毒、莫西沙星抗感染，期间使用甲强龙（80mg×7天+40mg×1天）治疗，症状持续未见明显好转，入院前2天呼吸困难逐渐加重，予以高流量氧疗（60L/min，90%），氧饱和度维持85%～95%。为进一步诊断治疗收入我科。起病以来，食欲差，二便正常，体重无明显变化。既往有吸烟史（年支），否认高血压、冠心病和糖尿病病史。患者为武汉常住人员，有明确接触史，其家庭共同生活人员为新冠肺炎确诊患者。MNA调查表前六项12分，总分＞24.0分，营养状况良好。Barthel指数评定量表评分＞60分，为轻度依赖，生活需要帮助。

入院查体

神志清楚，对答切题，缓慢步入病房，口唇轻度发绀，体温36.4℃，心率86bpm，呼吸22bpm，血压/64mmHg。入院初步辅助检查：①新冠病毒核酸检测（年3月4日，武汉医院）阳性。②新冠核酸检测阴性（IgM阳性，IgG阳性)。血常规（年3月15日，本院）：WBC20.2x/L，N85.1%，LYM0.75x/L，LYM9.7%，PLTx/L，HGBg/L。③生化全套（年3月15日，本院）：Na+mmol/L，K+4.2mmol/L，Alb34.4g/L，AST12u/L，ALT21u/L。④动脉血气分析（年3月15日，高流量吸氧，65L/min，90%）：pH7.41，氧分压78.0mmHg，二氧化碳分压45.0mmHg，乳酸1.2mmol/L。⑤外院胸片提示双肺多发磨玻璃影。

初步诊断：新型冠状病毒肺炎（危重型），急性呼吸窘迫综合征（ARDS，重度）。

处理措施

给予患者加强监护、高流量氧疗，抗病毒、抗菌、大剂量沐舒坦和对症治疗。3月15日患者病情无明显好转，呼吸困难进一步加重，对话不能成句。当天动脉血气分析显示pH7.41，氧分压92.0mmHg，二氧化碳分压51.0mmHg，乳酸1.2mmol/L。

治疗节点1：患者病情出现变化，高流量氧疗无法有效降低二氧化碳分压，那么此时是否需要改变目前高流量氧疗模式？是否需要选择无创通气？或者选择气管插管机械通气？

由于患者肺基础功能不佳，且痰液较多，使用无创通气的效果不明显，故采用气管插管有创机械通气（V-SIMV模式：Vtml，f12bpm，FiO%，PEEP10cmH2O）。轻度镇静镇痛下勉强可以维持患者的氧合。

方保民教授：

此例为明确诊断新冠肺炎患者，出现了二氧化碳潴留，通气功能受损，由于不能除外细菌感染，此种情况下使用无创呼吸机并不能解决问题。所以赞同此时行气管插管有创机械通气，然后进行充分引流，吸出气道内分泌物，改善患者通气功能。另外建议给予强效抗生素治疗。

许爱国教授：

此例为新冠肺炎引起的呼吸衰竭患者，高流量氧疗不能缓解症状的情况下，一般无创通气也很难缓解。而且患者分泌物较多，因此适于进行气管插管有创机械通气。该患者的特殊性在于其具体传染性，所以在气管插管过程中医生需要注意做好防护。另外，需要注意病毒感染继发细菌感染，常见致病菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌。关于机械通气模式的选择，在临床实践中，患者对压控模式的耐受性优于容控模式。

徐思成教授：

该患者诊断明确，高流量氧疗不能缓解患者病情的情况下选择气管插管有创机械通气是非常必要的。有创通气的选择时机，除了参考氧合指数，影像学也是重要的参考指标。另外，需要注意观察该患者有无细菌感染。

张伟教授：

该患者白细胞水平较高是由于在院外连续使用了甲强龙，其他血常规和生化检查结果尚可，因此考虑细菌感染并非主要。该患者出入量不多。动脉血二氧化碳分压持续升高，氧分压持续下降，讲话不能成句，主要考虑病毒性感染加重过程。

病情变化

3月15日插管后，患者血氧饱和度得以维持。3月16日，胸片显示两肺弥漫性改变（图1）。机械通气参数（V-SIMV模式）：Vtml，f16bpm，FiO%，PEEP10cmH2O。动脉血气分析：pH7.25，氧分压74.0mmHg，二氧化碳分压84.0mmHg，乳酸1.8mmol/L。

图1　3月16日胸片

考虑：是否为分泌物引流问题？感染加重？合并细菌感染？

需尽快排出二氧化碳。上调呼吸机参数，潮气量调高后出现气道峰压升高。

治疗节点2：此时是否需要改变目前有创机械通气模式？是否进行肺复张？是否进行俯卧位通气？是否选择ECMO？

方保民教授：

给予患者有创机械通气治疗后，氧合改善不明显，且二氧化碳潴留加重，应分析导致此种情况的原因，如有无人机对抗、自主呼吸频率为多少、患者自身潮气量为多少、有无气道峰压和气道阻力升高等问题。由于该患者支气管镜下未见痰液，支气管肺泡灌洗发现亚段及亚亚段支气管胶冻样痰栓，考虑终末呼吸性细支气管和肺泡充填液体，进而引起有效肺泡通气不足。故应进行充分的肺泡灌洗，进一步引流痰液，同时加强全身治疗。如果引流效果不佳，可考虑ECMO。

许爱国教授：

当前阶段，患者使用有创机械通气后效果不佳，如考虑肺复张，需注意患者氧合和通气改善情况。考虑俯卧位通气并发症等问题，不建议该患者使用。如调整呼吸机参数、充分镇静后效果欠佳，可以考虑ECMO。另外可通过NGS进行病原学检测。由于此类老年患者通常是由于免疫力低下而引起过度的炎性反应，故也可考虑给予丙种球蛋白冲击疗法。

徐思成教授：

给予ARDS机械通气患者肺复张可能导致肺泡压力骤然增加，进而损伤肺泡。不建议该患者进行肺复张，可以考虑俯卧位通气，其关键在于引流和改善氧合，同时辅以震动排痰等措施。对于该患者，ECMO是比较明智的选择。

张伟教授：

该患者的关键问题在于小气道黏液栓阻塞，俯卧位通气和肺复张对于解决此类问题的效果并不理想，故选择了ECMO。

建立ECMO

3月16日建立ECMO（图2）。初始参数：股静脉置管22F，深度45cm，颈内静脉置管16F，深度15cm；转速转/min，流速3.8L/min，氧气流量4L/min。肝素抗凝70～U/h，维持ACT在～s。呼吸机参数（P-SIMV）：PS10cmH2O，PEEP10cmH2O，f10bpm，FiO%。患者生命体征较平稳，氧饱和度得以维持，二氧化碳分压下降。临时成立ECMO小组，体现了MDT优势（图3）。

图2建立ECMO图3MDT优势互补

调整治疗方案

抗感染：美罗培南＋莫西沙星。

补容量、预防肺水肿：胶体为主，配合利尿。

保护性肺通气策略：肺顺应性最低为10ml/cmH2O。

维持胃肠道功能：益生菌、肠道动力药、肠内营养、糖水、灌肠。

镇静、肌松：前3天深镇静＋肌松，每日唤醒。

支气管镜检查行支气管肺泡灌洗：BALF核酸可疑阳性，继而行恢复期血浆治疗。

患者行支气管肺泡灌洗

治疗节点3：经前述治疗后患者氧合较之前改善，但IL-6水平由2.5pg/ml上升至pg/ml，考虑患者出现了细胞因子风暴。此时如何阻断细胞因子风暴、清除炎症因子？是否使用激素和免疫球蛋白？是否有细菌感染的发生？

该患者并未使用激素和免疫球蛋白。分别于3月19日和3月20日给予IL-6受体抑制剂托珠单抗mg阻断细胞因子风暴，治疗后IL-6水平明显下降（图4）。同时使用（CRRT）＋双膜血浆置换（DFPP）清除炎症因子，3月23日置换血浆4.0L，超滤2.5L；3月24日置换血浆3.5L，超滤2.5L；3月25日置换血浆3.0L，超滤1.5L；患者炎症明显缓解（图5）。输注胚胎间充质干细胞5×个/ml2次，改善肺纤维化。

图4托珠单抗治疗后患者IL-6水平变化图5双膜血浆置换清除炎症因子

3月25日成功行气管切开术，术中无出血并发症。吸痰后口鼻大量出血，支气管镜确定出血位置为左侧下鼻甲，采取局部用药、间断停用肝素、导尿管球囊压迫等措施，出血仍不止，2天出血量约为0ml。

患者行经皮气管切开术（3月25日）

　　

患者口鼻出血止不住，怎么办？此阶段如果撤掉ECMO，停用肝素后，出血是否可以停止？

患者胸片提示有转机（图6，图7），炎症指标好转，免疫指标改善（图8，图9，图10）。

图63月21日患者胸片图73月26日患者胸片图8患者白细胞水平变化图9患者降钙素原水平变化图10患者淋巴细胞绝对值变化

治疗节点4：ECMO是否脱机？

3月26日尝试脱离ECMO失败。镇静镇痛过深，患者小气道塌陷，使二氧化碳蓄积，进而导致脱离ECMO失败。

3月27日调整呼吸参数，降低镇静镇痛药物量，保留自主呼吸。呼吸机参数：Duolevel模式，FiO%，高压26cmH2O，低压10cmH2O，低压时间2.6s，高压时间1.2s。ECMO参数：转/h；氧浓度：空转5h。血气：pH7.41，PaOmmHg，PaCOmmHg。

3月27日上午顺利脱离ECMO，呼吸机辅助呼吸。脱离ECMO后停止肝素抗凝，鼻腔出血停止。

董宇超教授：

托珠单抗用于新冠肺炎患者能够发挥抗炎作用，但其对患者整体预后效果仍需要进一步研究。皮质激素是目前针对新冠肺炎患者唯一有循证医学证据的药物，它能改善患者的死亡，尤其对于重症患者。该患者抗炎治疗后未能达到预期效果，考虑原因如下：①使用时机过早。患者可能尚未进入细胞因子风暴阶段，还处于早期免疫阶段，因此药物治疗后预后欠佳。②在当时的情况下缺乏支持治疗手段。对于皮质激素和托珠单抗的疗效，需要进一步比较研究。IL-6水平升高仅是新冠肺炎患者广泛炎症进展过程中的一个环节，可以使用更广谱的药物控制炎症。

治疗节点5：出现呼吸机相关性肺炎（VAP）。

患者3月30日出现痰液变黄脓。4月1日白细胞由10×/L上升至17×/L，持续使用呼吸机。4月2日外送痰培养结果提示有多耐药铜绿假单胞菌、多耐药肺炎克雷伯杆菌。发生VAP，考虑存在CRE。

给予抗生素治疗方案调整：美罗培南＋莫西沙星→头孢哌酮钠舒巴坦钠＋左氧氟沙星＋醋酸卡泊芬净→头孢哌酮钠舒巴坦钠＋左氧氟沙星＋利奈唑胺→头孢他啶阿维巴坦钠2.5g静滴Q8h（4月2日）。

后续转归

患者4月1日开始呼吸锻炼，降低呼吸参数。Duolevel模式：高压16cmH2O，低压6cmH2O，高压时间1.2s，低压时间3.8s，FiO%。4月5医院整体撤离，患者医院东院继续治疗。4月20日成功脱离呼吸机自主呼吸，6月10日患者返家。

此例患者明确诊断为危重型新型冠状病毒肺炎+重度ARDS，这就导致患者的肺和免疫系统同时受到攻击，进而导致机体多器官功能障碍。

该患者小支气管的黏液栓非常重要，如果不进行适当处理，会危及患者生命安全。我们每次对患者每个肺叶分段进行支气管肺泡灌洗，感染控制良好。

及时、充分地进行氧疗，以避免氧债的发生。

气管插管、ECMO的使用关口前移，避免出现严重后果。

使用恢复期血浆能够降低病毒载量，及时转阴。研究显示，恢复期血浆可使病毒72h转阴率达到80%以上。

激素和免疫球蛋白的作用存疑。英国临床研究显示地塞米松对新冠肺炎重症患者有效。新近发表于《新英格兰医学杂志》上的研究显示甲强龙对新冠肺炎的治疗效果似乎优于地塞米松。目前的RCT研究显示免疫球蛋白对新冠肺炎无明确的治疗作用。

应用IL-6受体抑制剂托珠单抗，及时阻断细胞因子风暴。根据目前的RCT研究和《新英格兰医学杂志》发表的文章分析，托珠单抗并未改善新冠肺炎重症患者的死亡率，因此仍需要具体问题具体分析。

支气管镜检查需要结合充分的支气管肺泡灌洗，有助于判断终末细支气管有无黏液堵塞，确定病原菌，以便有针对性地控制感染。

对于危重患者，可使用CRRT+DFPP清除炎症因子，基于多学科团队协作。

对于新冠肺炎患者的治疗要着眼于全身，不要仅仅局限于肺。

充分发挥MDT的优势，变劣势为优势，这样才能够最大程度地改善患者预后。

徐思成教授：

首先，此例为重型患者，病程中出现了小气道黏液栓，此问题较为突出。其次，治疗时选择了CRRT+DFPP，这对清除炎症因子可能具有较好的作用，这是其他药物不能比拟的。再次，ECMO的撤机时机也是此病例的一个亮点。

许爱国教授：

患者进行ECMO治疗，需要注意并发症，如出血、感染等。另外，ECMO的技术培训也是重点。此例患者治疗中也尝试了新的治疗方法以及多学科团队的协作，为我们展示了很好的治疗经验。

董宇超教授：

这个病例充分体现了团队合作精神，也体现了我们呼吸危重症医生的情怀。这一病例中ECMO发挥了决定性作用。以下几点问题值得讨论：①气管切开的时机。在ECMO之后再进行气管切开，存在一定的风险。对于此类患者，气管插管后尽快气管切开，以更好地降低VAP的发生率，同时保障了气管切开的安全性。②俯卧位通气究竟做不做？该患者的黏液栓是很重要的问题，如果在气管插管后克服当时人员物资紧缺等问题，尽早行俯卧位通气，ECMO是否可以不使用，值得探讨。③能否探索更精准的指标来指导肺复张的临床应用。④关于恢复期血浆治疗效果的问题也值得我们进一步讨论。

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