讲座结胸辨证七

以下为李赛美教授外出授课的现场翻录讲稿

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那么接下来我们讨论这个小陷胸汤证，大与小，特别是热实结胸里的部位范围有区别，条是重点，是我们要求同学背诵的。

“小结胸病”，所以我们说结胸是个病的概念，病的下面才是证，证的概念，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。这条原文比较精炼，抓住症状、脉象，“正在心下”，跟大陷胸汤证的范围不一样，它是从心下至少腹，范围这么广，它就仅仅在心下，范围很清晰。我们讲的胃脘部，按之则痛，意思是说不按它不痛。我们经常对于患有消化系统疾病的病人，除了摸脉，看舌苔，还要切诊，腹诊，用手摸他的胃脘部，摸他肌肉的松弛紧张和反应，有没有结块等。

“按之则痛”，代表张仲景是用手按的，按它痛，不按它不痛。经常有这样的病人说他没事，“那你站起来，我摸一摸你的胃”，他往往会说：“你按着我有点痛”。按之则痛，正在心下，脉浮滑，小陷胸汤，很明确，也是三个证，应该一脉两证。

这个浮滑脉又代表什么？热，痰，痰热互结，跟前面的大陷胸汤证的水热互结不一样，尽管痰，水，湿是相同性质的一类病理产物，但是它们还是有差别的。水是流动的，痰是凝聚的，所以它比较局限，我们看到一些痰，包括一些包块，有一些脂肪瘤，一块一块的，很多都是痰滞，“小陷胸汤主之”，清热。

小陷胸汤证的疼痛，小结胸病，从范围来讲在心下胃脘部，按之疼痛就加重了，其实是按之则痛，不按不痛。大家说按之痛减，就是喜温喜按，它不是，它是拒按。

这条原文的学习，我觉得最重要的是鉴别诊断，把它跟大陷胸比较。《伤寒论》一大一小的方比较的多，大小青龙，大小柴胡，大小承气，还有大小陷胸，其实《伤寒》有小建中，《金匮》有大建中，一大一小，其实并没有形式上、范围上的差别。大青龙汤、小青龙汤到底谁重谁轻，没有说，一个包含内饮，一个包含内热，寒包火，寒包水，“水火者，阴阳之征兆也”，它是包含了两个问题的一个方面。但这个真正体现有大小层次、范围、强度的不一样就是小陷胸汤。这个是很好比较的，从病位、病证、病机、脉象、治法以及方药组成、预后转归都不一样。大陷胸范围比较广，从心下至少腹，小陷胸正在心下。脉证上，一个是硬满疼痛拒按，一个是按之则痛，不按不痛；一个脉沉紧，一个脉浮滑。病机上，一个水热互结，一个痰热互结，有重，有轻。治则上，一个逐水泻热，一个清热化痰，这两个一大一小。包括药物组成都是3味药，但差别很大。小陷胸汤用瓜蒌来泻热化痰，但是在大陷胸汤里用甘遂来逐水。一个大黄芒硝，一个是黄连半夏，这两者差别还是很大的。一大一小的区别很是经典。

大陷胸汤我们用的比较少，一个是专业的限制，再加上药里有毒，病情也难辨证，预后也不太好，用的比较少。但是小陷胸汤是很普及的，临床上广泛应用于治疗很多内科杂病，其实它在心下，包括很多内科病，我们讲的这个部位，跟我们的肺、肝胆脾胃都有关联，呼吸系统、消化系统，只要抓住病机——痰热，你就可以用这个方，很常用的一个方，效果很好。心血管，冠心病，肺部感染，肺炎的病人，尤其现在胃的问题，浅表性胃炎，有些伴有糜烂，肝胆结石，胆汁反流等等，是个非常经典的名方。瓜蒌现在分瓜蒌皮和瓜蒌子，原则上，要通便用瓜蒌子，泻肺热用瓜蒌皮更恰当，如果有全瓜蒌，最好全瓜蒌。

其实我们糖尿病病人也常常用这个方。尤其广东湿热比较重，我经常描述病人的舌象，广东舌，腻苔，常常要化湿。临床上还有很多复杂的，一方面舌苔比较腻，但是比较干，病人有口干，养阴不好养，化湿又伤阴，又寒又热，舌尖比较淡，又比较偏嫩，但是上面的苔是很厚腻的，寒热错杂、虚实夹杂特别多，所以这种杂病《伤寒论》的方用的非常多。

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李奕诗袁颢瑜

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李赛美

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