外科学普外科

第一章颈部疾病

1.甲状腺疾病的鉴别诊断

(1).

①.T3、T4正常：单纯性甲状腺肿质地软

②.T3、T4降低：桥本病质地硬

③.T3、T4增高：Graves病质地硬

摄碘率下降+伴有疼痛和上感史→亚甲炎

(2).

①.单个肿块：

（1）.T3、T4正常→甲状腺癌、甲状腺瘤

表面光滑→甲状腺瘤;表面不光滑→甲状腺癌

（2）.T3、T4升高→高功能腺瘤

②.多个肿块：结节性甲状腺肿(包膜不完整)

(3).结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤的鉴别诊断：

①结节性甲状腺肿

多发结节、无完整包膜

滤泡大小不一致，一般比正常的大

周围甲状腺组织无压迫现象，邻近的甲状腺内与结节内有相似病变

②甲状腺腺瘤

单发结节，包膜完整

滤泡大小一致

周围甲状腺有压迫现象，周围和邻近处甲状腺组织均正常

甲亢BMR=脉率+脉压-

20%～30%为轻度甲亢

30%～60%为中度

60%以上为重度

2.甲状腺癌：

1.乳头状癌：青年儿童多见

.多中心病灶常见，但也可为单发结节

.六(60％)一（％）儿童

.核呈毛玻璃状，间质有砂粒体

.微小癌→癌直径＜1cm

.淋巴结转移早，但预后好

2.滤泡状癌：50岁左右中年多见

.分化程度不同的滤泡，易侵犯血管

.早期血道转移

3.未分化癌(间变性癌)：老年人多见

.恶性最高，最早转移

.小细胞型、梭型、巨细胞型、混合型

.化疗

4.髓样癌：内分泌癌

.可分泌降钙素（甲状腺C细胞分泌）

.镜下淀粉样物质

.最有效治疗：手术

常考数字

10%的冷结节为恶性

50%的儿童甲状腺结节为恶性

儿童的甲状腺癌%为乳头状癌

成人的甲状腺癌60%为乳头状癌

3.甲状腺癌的治疗原则

(1).诊断明确的甲状腺癌，有以下任何一条指征者建议行甲状腺全切或近全切：

①颈部有放射史

②已有远处转移

③双侧癌结节

④甲状腺外侵犯

⑤肿块直径大于4cm

⑥不良病理类型：高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、岛状细胞或分化程度低的变型

⑦双侧颈部多发淋巴结转移

仅对满足以下所有条件者建议行腺叶切除：

①无颈部放射史

②无远处转移

③无甲状腺外侵犯

④无其他不良病理类型

⑤肿块直径小于1cm

因良性病变行腺叶切除术后病理证实为分化型甲状腺癌者，若切缘阴性、对侧正常

肿块直径小于1cm，可观察

肿块直径1～4cm，腺叶+峡部切除术

肿块直径＞4cm，全切/近全切

(2)颈淋巴结清扫:目前多不主张对临床淋巴结阴性（CN0）病人作预防性颈淋巴结清扫

没有器官受累时一般选择改良根治性颈淋巴结清扫术，即指保留胸锁乳突肌(甲状旁腺移植)、颈内静脉及副神经的Ⅱ～Ⅵ区颈淋巴结清扫

(3)内分泌治疗:

高危复发病人TSH抑制在0.1以下

中危复发病人TSH抑制在0.1～0.5之间

低危复发病人TSH抑制在0.5～2之间

4.甲状腺结节的处理原则

①甲状腺核素扫描是冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给予左甲状腺素片，以阻断促甲状腺素（TSH）生成，并嘱病人在3个月后复查

②3个月后如结节增大，则不管TSH受抑是否足够，都有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征

5.颈部常见肿物

①单发肿块

颈前正中区:甲状舌管囊肿甲状腺疾病

（记甲状腺，舌头都在脖子正线）

颈侧区:囊状淋巴管瘤，颈动脉体瘤

（记血管，淋巴管都在侧面）

颈后区:脂肪瘤纤维瘤

（脖子后面皮厚肉多）

②多发肿块

锁骨上窝:转移性肿瘤+淋巴结结核

第二章乳房疾病

1.乳头溢液：

(1)血性溢液：乳管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、乳管内乳腺癌

(2)棕褐色溢液：乳管阻塞的乳管内乳头状瘤；因上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病

(3)黄色或黄绿色溢液：乳房囊性增生病，乳腺癌

(4)浆液性溢液：正常月经期、早期妊娠、乳房囊性增生病

总结:

乳腺囊性增生病：各种颜色溢液，疼痛在月经前加重，月经后缓解

乳管内乳头状瘤：一般属良性，恶变率为6%～8%，好发于壶腹部，鲜红色血性溢液最常见

乳腺癌：黄色或黄绿色血性溢液

棕褐色溢液的突出一个“堵”字

①乳管阻塞的乳管内乳头状瘤

②有乳头状体形成的乳腺囊性增生病

鲜血或血性溢液突出一个“乳管内”

①乳管内乳头状瘤

②乳管内乳腺癌

浆液性或者无色突出一个“正常→妊娠，月经

2.乳房疾病的鉴别

外上象限→乳腺癌乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生病

乳房纤维腺瘤→20-25岁青年女性，无疼痛，硬似橡皮球，无乳头溢液。

乳腺囊性增生→25-40岁中年妇女，疼痛在月经前加重，月经后缓解(各种乳头溢液类型)

乳腺癌→45岁以上，无痛性肿块、血性、黄色或黄绿色溢液

浆细胞性乳腺炎→是乳腺的无菌性炎症，病情发展缓慢，主要症状是乳晕旁肿块，边界不清，可有局部红肿痛、皮肤粘连、乳头凹陷以及腋淋巴结肿大现象，易与乳腺癌混淆(无痛)

导管内乳头状瘤→无痛性小肿块，鲜红血性，棕色，黄色溢液

乳腺结核→无疼痛，结核中毒症状，后期可有稀薄脓液

3.乳腺癌病理类型

①浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，腺癌，髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)

预后差，最常见

记忆技巧:硬进蛋先碎

②乳头状癌，髓样癌(有大量淋巴细胞浸润)，小管癌，单纯癌，腺样囊性癌，黏液腺癌，大汗腺样癌，鳞癌

预后尚可

③导管内癌，小叶原位癌，粉刺癌，乳头湿疹样乳腺癌(Paget病)不伴导管浸润

预后较好

4.乳腺癌的临床表现

①属于淋巴道转移表现:

真皮淋巴管——橘皮样改变

皮下淋巴管——卫星结节

毛细淋巴管——炎性乳癌

腋窝淋巴管——白色手臂水肿

腋静脉——青紫手臂水肿(不是淋巴道转移)

②椎旁静脉转移：

甲状腺癌的颅骨转移

乳腺癌的胸腰椎锥体转移

前列腺癌的脊椎骨转移

Cooper——Cheek(酒窝征)

乳管缩短——乳头凹陷

乳头凹陷→乳腺癌，浆细胞性乳腺炎，炎性乳癌，乳腺派吉特病（Paget病）

橘皮样变→乳腺癌，浆细胞性乳腺炎，炎性乳癌

5.乳腺癌的临床分期

T0：原发癌瘤未查出

Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）

T1：癌瘤长径≤2cm

T2：癌瘤长径＞2cm，≤5cm

T3：癌瘤长径＞5cm

T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌

N0：同侧腋窝无肿大淋巴结

N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动

N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连

N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移

乳腺癌分期：

0期：TisN0M0

Ⅰ期：T1N0M0

Ⅱ期：T1N1M0，T2N1M0，T3N0M0

6.乳腺癌的治疗

①保留乳房的乳腺切除术:适用于临床I期+II期者

无法获得切缘阴性禁忌此手术，术后必须放疗

②I期浸润性乳腺癌，导管内癌，小叶原位癌，Paget病→不化疗

③炎性乳腺癌→放化疗为主，禁忌手术

④全乳切除术适宜于多发原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者

第三章胸部损伤

1.胸部损伤特点

纵膈扑动→开放性气胸、连枷胸

心室反常运动→室壁瘤

胸腹反常运动→重症哮喘

2.闭式胸腔引流的注意事项

气体→锁骨中线第2肋间

液体→腋中线与腋后线第6或第7肋间隙

挤压引流管是利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，以保持管腔通畅。

深吸气时膈肌和肋间外肌收缩，胸廓扩大，深吸气后屏气胸膜腔空间最大，利于拔管

开放性气胸要呼气末时压住伤口

3.闭式胸腔引流术的适应证

①中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸

②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者

③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者

④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者

⑤剖胸手术

4.肺癌的诊断

中央型肺癌—首选纤维支气管镜＋活组织检查

周围型肺癌—确诊首选经胸壁穿刺活检

X线检查是肺癌常用的筛查方法

痰细胞学检查→中央型肺癌伴血痰的辅助诊断

纵隔镜检查主要用于明确有无纵隔淋巴结转移

第四章腹外疝

1.腹股沟管的解剖

前壁:腹外斜肌腱膜,外1/3尚有腹内斜肌

后壁:腹膜和腹横筋膜,内1/3尚有腹股沟镰

上壁:腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘

下壁:腹股沟韧带和腔隙韧带

2.股管

上口：股环下口：卵圆窝

前缘:腹股沟韧带

后缘:耻骨梳韧带

内缘:腔隙韧带

外缘:股静脉

3.其他腹外疝

切口疝最好发于经腹直肌切口(很少嵌顿)

脐疝治疗原则：儿童不易绞窄，成人易绞窄

＜2岁非手术疗法

2岁~5岁脐环直径还大于1.5cm，则可手术治疗

＞5岁儿童+成人脐疝均应采取手术治疗

4.腹外疝的治疗原则

1岁以内+年老者：不扎不补

1岁以上+绞窄者：只扎不补

无张力疝修补术：只补不扎

绞窄疝、嵌顿疝→紧急手术

5.腹外疝

海氏三角:腹直肌外侧缘+腹股沟韧带+腹壁下动脉

calot三角:肝脏下缘+胆囊管+肝总管

腹股沟斜疝，疝囊颈位于腹壁下动脉的外侧

盲肠组成疝囊壁的一部分是滑疝，属于难复性疝。难复性疝以大网膜居多，易复性腹股沟斜疝疝内容物以小肠居多。

第五章腹部损伤

1.肝浊音界的特点

肝浊音界扩大——肝癌、肝脓肿、普通型肝炎、肝淤血、膈下脓肿→肝下移位和横隔升高

肝浊音界缩小——重型肝炎、肝硬化

肝浊音界消失——急性胃肠穿孔

肝浊音界上移——右肺不张、肺纤维化、气腹

肝浊音界下移——肺气肿、右侧张力性气胸

肝浊音界无法辨别→右侧大量胸腔积液

2.腹膜器官位置

腹膜内位器官：

脾、胃、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠、阑尾、卵巢、输卵管、十二指肠球部、升部

腹膜间位器官：

肝、胆囊、升结肠、降结肠、直肠上部、子宫

腹膜外位器官：

胰、肾、输尿管、肾上腺、十二指肠降部、水平部、直肠中下段

记忆方法：

??内位：脾胃空回盲横乙，还有阑卵输二上

??间位：肝胆升降子宫膀

??外位：其他

??PS：充盈膀胱间，空虚膀胱外

3.切口的选择

①诊断不明确的切口

腹外疝——经腹直肌切口

穿孔性阑尾炎——右下腹经腹直肌切口

腹部损伤剖腹探查——腹正中切口

急性腹膜炎——右旁正中切口

②诊断明确的阑尾炎——麦氏切口

4.腹部开放性损伤

腹部开放性损伤最容易受损的器官是肝

腹部闭合性损伤最容易受损的器官是脾

腹部外伤中最容易受损的器官是脾

5.腹部损伤处理原则

小肠、右半结肠细菌少：一期切除吻合

左半结肠细菌多：一期造瘘，二期关闭

直肠上段端端吻合乙状结肠双腔造瘘2~3月关闭

直肠下段充分引流乙状结肠造口

第六章胃十二指肠疾病

1.胃十二指肠溃疡

IIV型低胃酸切除50％→胃窦部

IIIII型高胃酸切除2/3～3/4→复合溃疡幽门管溃疡

胃癌的胃大部切除术:3/4～4/5

胃十二指肠溃疡吻合口径:3～4cm

2.术后并发症

1)早期并发症：术后出血、术后胃瘫、术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏、十二指肠残端破裂、术后肠梗阻。

①术后胃瘫：通常发生在术后2～3天，多发生在饮食由禁食改为流质或流质改为半流质时。病人出现恶心、呕吐，呕吐物多呈绿色。胃管引流量减少，引流液由绿转黄、转清是胃瘫缓解的标志

②胃十二指肠术后肠梗阻→多见于BillrothII式

?急性完全性输入袢梗阻(闭袢性梗阻):剧烈上腹痛，呕吐物（量少，食物，无胆汁，吐后不缓解)

?慢性不完全性输入袢梗阻：餐后0.5小时腹痛，呕吐物（量大，大量胆汁，无食物，吐后缓解）

?输出端梗阻：上腹饱胀，呕吐物(含食物+胆汁）

?吻合口梗阻：呕吐物(无胆汁)非手术通常可缓解呕吐物特点

急性完全性输入袢梗阻→量少，食物，无胆汁，呕吐后无缓解

慢性不完全性输入袢梗阻→量大，无食物，大量胆汁，呕吐后缓解

输出端梗阻→含食物+胆汁

吻合口梗阻→含食物+无胆汁

2)术后远期并发症：倾倒综合征、碱性反流性胃炎、溃疡复发、营养性并发症、残胃癌

①倾倒综合征

早期倾倒综合征(休克)：进食后0.5h出现心悸、出冷汗、乏力、面色苍白等短暂血容量不足的相应表现并伴有恶心和呕吐、腹部绞痛和腹泻。

晚期倾倒综合征(低血糖)：进食后2～4h出现头晕、面色苍白、出冷汗、乏力，脉搏细数。

②碱性反流性胃炎→术后1～2年

剑突下烧灼痛，进食后加重，抗酸剂治疗无效

呕吐物含胆汁，呕吐后腹痛无缓解(胰腺炎)

体重下降

③残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现的原发癌

3.十二指肠淤滞症(肠系膜上动脉综合征)

临床表现:呕吐是主要症状呈间歇性反复发作，常在餐后2～3小时或夜间出现，呕吐物为含胆汁的胃内容物，伴有上腹饱胀不适、腹痛。症状可以通过改变体位而减轻如取左侧卧位，俯卧位、胸膝位是该综合征的特征

辅助检查:

X线钡餐为首选诊断方法→“笔杆征”

超声检查测量肠系膜上动脉与腹主动脉之间夹角正常为30～50°，有淤滞症者＜13°

4.胃癌

①胃癌的癌前疾病(癌前状态):肠上皮化生、萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎、Menetrier病、淋巴细胞性胃炎。胃癌的癌前病变：异型增生

Menetrier病(慢性肥厚性胃炎)：多见于男性，由于表层和腺体的黏液细胞过度增生，使胃小凹延长扭曲，在深处有囊样扩张并伴有壁细胞和主细胞的减少。胃镜下见胃体皱襞粗大、肥厚、扭曲呈脑回状，胃窦黏膜多正常。因胃黏液分泌增多，较多蛋白质从胃液中丢失，常引起低蛋白血症

淋巴细胞性胃炎：其特征为胃黏膜表面及小凹内淋巴细胞密集浸润根除Hp可显著改善胃上皮内淋巴细胞浸润、胃体炎症和消化不良症状。故淋巴细胞性胃炎可能为伴发Hp感染的胃MALT淋巴瘤的癌前疾病。内镜下,淋巴细胞性胃炎表现为胃黏膜皱襞粗大,结节样和口疮样糜烂(疣状胃炎)。活检显示固有层扩大,伴浆细胞、淋巴细胞浸润,偶见中性粒细胞浸润

②大体类型

a.早期胃癌：局限于粘膜与粘膜下层

≤5mm微小胃癌，6~10mm小胃癌

b.进展期胃癌:浸润深度超过黏膜下层

③胃癌的治疗

a.早期胃癌内镜下治疗(EMR/ESD)：＜2cm的无溃疡表现的分化型粘膜内癌

b.手术治疗

胃癌的胃大部切除术:3/4～4/5(胃溃疡的胃大部切除术:2/3～3/4)

胃癌切除肿物边缘5cm

进展期胃癌静脉化疗:5-FU+顺铂(早期胃癌不需要化疗)

第七章结直肠肛管疾病

1.切缘距肿瘤边缘

乳腺癌:2cm

食管癌:5-8cm

胃癌＞5㎝（威武）

直肠癌＞2㎝（侄儿）

结直肠息肉＞1㎝（一姐）

2.肛瘘治疗方法

低位复杂性:瘘管切开术

低位单纯性:肛瘘切除术

高位单纯性:挂线疗法

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