西医内科学

西医内科学

Part1呼吸系统疾病

一．慢性支气管炎

1.慢性支气管炎的定义、临床分型、分期、诊断？(考过)

答：1）定义：简称慢支，是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床表现以慢性反复性的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。

2）分型：①单纯型；②喘息型

3）分期：①急性发作期；②慢性迁延期；③临床缓解期。

4）诊断：主要依据病史和症状：①临床上凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年以上者，在排除其他心、肺疾患后，诊断即可成立；②如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据者，亦可诊断为慢性支气管炎。

二．慢性肺源性心脏病

1.肺心病的并发症：①肺性脑病；②酸碱平衡失调及电解质紊乱；③心律失常；④休克；⑤消化道出血；⑥其他（如肾衰、DIC）

三．支气管哮喘

1.支气管哮喘：

2.哮喘持续状态：严重的哮喘发作持续24h以上，经过一般治疗不能缓解者，称哮喘持续状态，患者表现为呼吸困难、紫绀、大汗、肢冷、脉细数，两肺布满哮鸣音，有时因支气管高度狭窄或被大量痰液堵塞，肺部哮鸣音可减弱或消失，此为病情危急之兆。当发生严重缺氧、CO2潴留时，可导致呼衰。

3.支气管哮喘的表现：临床上以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽、哮鸣音为特征。

4.支气管哮喘和心源性哮喘如何鉴别？（考过）

答：①心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征；

②两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律；

③影响血表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影；

④鉴别困难者，可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β2受体激动剂，待症状缓解后再做进一步检查。

5支气管哮喘的治疗：

1）消除病因；

2）控制急性发作：①β2肾上腺素受体激动剂；②茶碱类药物；③抗胆碱药物；④糖皮质激素；⑤非激素类抗炎剂；⑥其他药物；

3）危重哮喘的处理：①氧化与辅助通气；②解痉平喘；③纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；④抗生素；⑤糖皮质激素；⑥有效的对症处理措施；

4）缓解期治疗：加强体育锻炼，增强体质。注射哮喘菌苗和脱敏疗法。

6哮喘持续状态的治疗：

答：①氧疗与辅助通气纠正缺氧；

②解痉平喘：舒喘灵溶液持续雾化吸入，或者皮下、经脉注射β2受体激动剂；

③氨茶碱静脉滴注每小时0.3-0.4mg/kg，可以有效持续血液浓度；

④可以同时雾化吸入溴化异丙托品溶液与β2受体激动溶液，两者有协同作用；

⑤纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；

⑥纠正酸中毒：可用5％碳酸氢钠静脉滴注或缓慢静脉注射，避免形成碱血症；

⑦纠正脱水，避免痰液粘稠导致其道堵塞（补液）；

⑧纠正电解质紊乱：及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱；

⑨酌情选用光谱抗生素，静脉滴注，可以防止呼吸道和肺部感染。但应注意防止发生药物变态反应；

⑩可选用泼尼松、琥珀酸氢化可的松、甲基泼尼松琥珀酸钠；

⑾重度哮喘发作的患者哮鸣音突然降低或消失，但其紫绀和呼吸困难更为严重时，应引起警惕，及时查明原因，并采取有效的对症处理措施。

四．慢性呼吸衰竭

1.慢性呼吸衰竭：是指在原有慢性阻塞性肺病等的基础上，呼吸功能障碍逐步加重而引起的缺氧和CO2潴留。

2.呼吸衰竭：简称呼衰，是指外呼吸功能严重障碍，不能进行有效的气体交换，导致缺氧，伴或不伴CO2潴留，而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。

3.呼吸衰竭的诊断标准：

答：1）病史：有慢性支气管、肺部疾病或其他导致呼吸功能障碍的原发性疾病，近期内有促使肺功能恶化的诱因；

2）临床表现：有缺氧和CO2潴留

3）血气分析：

①Ⅰ型呼吸衰竭：海平面平静呼吸空气的条件下PaCO2正常或下降，PaCO2＜60mmHg

②Ⅱ型呼吸衰竭：海平面平静呼吸空气的条件下PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg

4.简述慢性呼吸衰竭的治疗方法：

答：慢性呼吸衰竭的治疗原则包括病因治疗，去除诱因，保持呼吸道通畅，治疗与防治缺氧和CO2潴留及其所引起的各种症状，同时积极处理心力衰竭，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。

5.呼吸衰竭的表现：①呼吸困难；②紫绀；③精神神经症状；④血液循环系统；⑤消化和泌尿系统。

五．肺炎

1.大叶性肺炎的分期：①充血水肿期；②红色肝样变期；③灰色肝样变期；④溶解消散期。（考过）

2.肺炎的临床表现：

1）症状：①寒战，高热；②咳嗽、咳痰；③胸痛；④呼吸困难，⑤其他症状（如恶心、呕吐、腹泻腹胀等）

2）体征：

①呈急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，可有鼻翼煽动，口唇单纯疱疹；

②早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿罗音，呼吸音减退及胸膜摩擦音等；

③典型的肺实变期患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音、听诊呼吸音降低或消失，可出现支气管呼吸音；

④消散期可闻及湿性啰音；

⑤重症患者有肠充气，上腹部压痛，少数可出现休克。

六．肺结核

1.肺结核的化疗原则：早期、联合、适量、规则和全程使用敏感药物，其中以联合规则用药最为重要，同时应参考全身状况，初治或复治，痰结核菌及有无并发症等制定相应的治疗原则。在执行中不能随意更改药物及缩短疗程，切忌“用用停停”。

2.肺结核分型：①原发性肺结核（Ⅰ型）；②血腥播散型肺结核（Ⅱ型）；③浸润型肺结核（Ⅲ型）；④慢性纤维空洞型肺结核（Ⅳ型）；⑤结核性胸膜炎（Ⅴ型）

3.肺结核的表现：①全身症状（全身中毒症状：长期低热、乏力、盗汗）；②呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难；③体征（支气管呼吸音和细湿罗音）

4.肺结核的治疗：①化疗（抗结核药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、对氨水杨酸钠）；②对症治疗；③大咯血的紧急处理；④糖皮质激素的应用；⑤手术治疗。

5.肺结核大咯血的紧急处理：

答：1）一般处理：吸氧。采取患者侧卧位，轻轻将气管内存留的积血咳出。患者安静休息，消除紧张情绪。在抢救大咯血时，应特别注意保持呼吸道的通畅；

2）止血药物的应用：脑垂体后叶素静脉推注，忌用于高血压、心脏病的患者及孕妇、亦可选用氨基己酸、氨甲苯酸、肾上腺素等；

3）输血：咯血过多者，根据血红蛋白和血压测定酌情给予少量输血；

4）局部止血：大量咯血不止者，可经纤维支气管镜确定出血部位，用浸有稀释的肾上腺素海绵压迫或填塞于出血部位止血。亦可用冷生理盐水灌洗，或在局部应用凝血酶或气囊压迫控制止血等。必要时刻在明确出血部位的情况下考虑肺叶、肺段切除术。

七．原发性支气管肺癌

1.原发性支气管肺癌：简称肺癌，是原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤，其发病与吸烟与环境污染有关等因素有关。

2.肺癌：原发于各级支气管上皮的恶性肿瘤，其发病与吸烟及环境污染等因素有关。

3.原发性支气管肺癌的诊断有哪些？

答：40岁以上长期大量/过度吸烟患者有下列情况者应注意肺癌的可能：

①刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；

②原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变着；

③持续痰中带血而无其他原因可解释；

④反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎；

⑤原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著者；

⑥原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）

⑦X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张，孤立圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；

⑧原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；

⑨无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者等，若有怀疑应进一步检查。影像学、细胞学和病理学检查是肺癌诊断的必要手段。

4.肺癌的病理分类？

答：1）按解剖学部分分类：①中央型肺癌；②周围型肺癌

2）按组织学分类：①鳞癌；②小细胞癌；③大细胞癌；④腺癌；⑤其他（类癌，支气管腺体癌）

Part2循环系统疾病

一．心力衰竭

1.心力衰竭的基本病因有原发性心肌损害和心脏负荷异常，诱因有感染、心律失常、血容量增加、过度劳累或情绪激动、药物治疗不当。

2.心力衰竭临床表现：心排血量减少；体、肺循环淤血。

3.心力衰竭：又称充血性心力衰竭，是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心脏功能异常，以致在适量经脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围组织灌注不足的临床综合征。

二．慢性心力衰竭

1.左心衰以肺淤血及心排血量降低表现为主，右心衰以体静脉淤血的表现为主。

2.左心衰的临床症状有：呼吸困难、咳嗽、咯血，其他心慌、乏力、疲倦等症状，其中呼吸困难包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难。

3.左心衰以呼吸困难，右心衰以颈静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿为诊断的主要依据。

4.慢性心力衰竭的诊断标准：有明确器质性心脏病的诊断，结合症状、体征、实验室及其他检查可做出诊断。左心衰以呼吸困难，右心衰以静脉怒张、肝肿大、下垂性水肿为诊断的重要依据。

5.慢性心衰的治疗原则和目的是什么？

答：原则：综合治疗、消除病因，调节心力衰竭的代偿机制，抑制神经体液因子的过度激活，减少心肌细胞凋亡；

目的：缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低病死率。

6.慢性心衰的分级？（NYHA心功能分级年）

答：Ⅰ级：患者有心脏病但活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

Ⅱ级：心脏病患者体力活动受到轻度限制，休息无自觉症状，平时一般活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状；

Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。

（简便记忆：Ⅰ级一般体力没事，Ⅱ级一般体力差点，Ⅲ级一般体力不行，Ⅳ级不动也不行）

7.左心衰和右心衰的临床表现分别是什么？（考过）

答：A.左心衰

1）症状：①呼吸困难；②咳嗽、咳痰、咯血；③其他（乏力、疲倦、头昏、心慌）

2）体征：

①肺部体征：两肺底湿性啰音，心源性哮喘时两肺可满布粗大湿罗音，常伴有哮鸣音，可见单侧或双侧胸腔积液；

②心脏体征：心脏扩大、心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及奔马律和收缩期杂音、交替脉等。

B右心衰

1）症状：由于内脏瘀血可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐、肝区胀痛、少尿等。

2）体征：

①心脏体征：右心衰时若右心室显著扩大形成功能性三尖瓣关闭不全，可有收缩期杂音；

②颈静脉怒张和肝静脉反流征阳性；

③肝肿大、有压痛；

④下垂部位凹陷性水肿；

⑤胸水和腹水；

⑥紫绀。

三．急性心力衰竭

1.急性心衰临床表现为急性左心衰常见，主要表现为急性肺水肿。

2.急性心衰的治疗？

答：1）迅速纠正缺氧：用鼻管高流量给氧，严重者面罩加压给氧；

2）减轻心脏前后负荷（体位＋利尿＋扩血管）

①半卧位或坐位，双腿下垂，减少静脉回流；

②速尿静注，可快速利尿，缓解肺水肿；

③硝普钠或硝酸甘油静滴，扩张血管，降低回心血量；

④吗啡皮下或静脉注射，迅速扩张外周静脉及小动脉，可镇静改善通气、换气

3）强心：①酌情选用西地兰或毒毛，加入葡萄糖液缓慢静注；

②多巴胺或多巴酚丁胺静滴

4）其他：①氨茶碱稀释后静注或加入葡萄糖液缓慢静注；

②地塞米松静注

（急性心衰发作时，马上坐起，大量吸氧，治疗顺序利尿→扩血管→强心）

四．房颤的诊断：（考过）

1）临床表现：

①房颤通常可有心悸、头晕、胸闷等，心室率达次/分时，可发生心绞痛与充血性心力衰竭；

②房颤时，心排血量减少≥25%；

③房颤易发生体循环栓塞，尤其是发生栓塞；

④心脏听诊第一心音强度不一致，心律绝对不规则，可发生脉搏短绌，颈静脉搏动A波消失。

2）心电图表现：

①P泼消失，代之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波（f波），频率为-次/分；

②心室率绝对不规则，心室率通常在-次/分，＞次/分称快室率房颤；

③QRS波群形态正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。

五．房室传导阻滞心电图表现？

答：1）第二度Ⅰ型房室传导阻滞（又称“文氏阻滞”或“莫氏Ⅰ型”）

①PR间期进行性延长，直至一个P波脱漏QRS波；

②相邻RR间期进行性缩短，直至P波不能下传心室，发生心室脱漏；

③包含P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，最常见的房事传导为3:2或5:4

2）第二度Ⅱ型房室传导阻滞

①PR间期恒定不变（可正常或延长），部分P波后无QRS波群；

②如每隔1、2个或3个P波后有一次QRS波群脱漏，因而分别称之为2:1,3：2,4:3房室传导阻滞。

六、初级心肺复苏过程：①畅通气道；②人工呼吸；③胸外心脏按压。简称ABC三部曲。现为CAB

七、高血压病

1.高血压的诊断标准：收缩压≥mmHg，和/或舒张压≥90mmHg。必须以非药物状态下两次或两次以上不同日的血压测量值均符合高血压诊断标准，并排除继发性高血压，方可诊断为高血压。

2.高血压的特殊类型有：恶性高血压、高血压危象和高血压脑病。

根据冠心病临床特点将其分为5种类型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性、猝死型。

3.高血压：是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征，动脉压的持续升高可导致靶器官如心、脑、肾和视网膜等脏器的损害。

4.常用抗高血压药物：

1）利尿药：①噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮；②袢利尿剂：呋塞米；③保钾利尿剂：螺内酯。

2）β受体阻滞剂：美托洛尔（贝他乐克）、比索洛尔（康可）

3）钙拮抗剂（CCB）①非二氢吡啶类：维拉帕米；②二氢吡啶类：硝本地平（心痛定）、氨氯地平（络活喜）

4）ACEI类：短效类：卡托普利；中效类：依那普利（依苏）；长效类：福辛普利（蒙诺）

5）ARB类：氯沙坦（代文）、缬沙坦；

6）α受体阻滞剂：哌唑嗪

5.简述高血压病并发症。

答：可有心脑肾等靶器官损害。

①心：血压持续增高导致左心室肥厚，扩大形成高血压心脏病，最终导致充血性心力衰竭，部分高血压患者并发冠状动脉粥样硬化，可出现心绞痛，心肌梗死，心力衰竭及猝死；

②脑：长期高血压，由于小动脉微动脉瘤形成及闹动脉粥样硬化的产生，可并发急性脑血管病（脑出血、短暂性脑缺血发作、脑血栓形成），血压极度升高可发生高血压脑病。

③肾：高血压病可有神动脉粥样硬化，肾硬化等肾脏病变，早起可无任何表现，随着病情的发展可出现蛋白尿，肾功能损害。

6.高血压的临床表现：头痛、头晕、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、心悸、气急、疲劳等症状。

八．冠状动脉粥样硬化性心病

1.根据冠心病临床特点将其分为5种类型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性、猝死型。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。

3.冠心病病因：①血脂异常；②高血压；③吸烟；④糖尿病或糖耐量异常；⑤年龄；⑥性别；⑦肥胖；⑧长期精神紧张；⑨遗传因素。

九．心绞痛

1.典型心绞痛的性质为：压迫、憋闷、紧缩感；不典型心绞痛则表现为烧灼、闷胀感。

2.心绞痛的分型诊断为劳累性心绞痛、自发性心绞痛、混合型心绞痛。

3.变异型心绞痛的心电图特点：ST段抬高。

4.典型心绞痛的特点（诊断）：

答：①诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速可诱发；

②性质：常为压迫、憋闷、紧缩感；

③持续时间：短暂，一般为3-5分钟，很少超过15分钟；

④缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解；

⑤部位：在胸骨上段或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。

5.不典型性心绞痛特征性表现：上腹部、左或右胸、颈、下颌及牙齿的烧灼感、闷胀感。

6.心绞痛的治疗：

答：①发作期--立即停止活动，去除诱因，硝酸甘油（或速效救心丸）舌下含服；

②缓解期--①降血脂药；②抗血小板凝聚或血栓形成；③抗凝药；④扩冠药；⑤降低心肌耗氧药；⑥介入治疗。

十、急性心肌梗死（考过）

1.急性心梗的症状有：疼痛、心律失常、低血压和休克、心力衰竭；胃肠道症状、发热、出汗、头晕、乏力等其他症状。

2.临床表现：

1）先兆

①最常见的先兆症是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；

②或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁，性质较剧，持续较久，硝酸甘油效果差，诱因不明显；

2）症状

①疼痛；②心律失常；③低血压和休克；④心力衰竭；⑤胃肠道症状；⑥其他；

3）体征

①心脏：心脏浊音界可轻至中度增大，心率可增高或减慢，心尖区第一心音减弱，可有奔马律；

②血压：早期可增高，以后几乎均降低；

③其他：有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。

3.心电图

A.特征性改变

1）急性Q波性心肌梗死：

①宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌坏死；

②ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌损伤；

③T波倒置，往往宽而深，两支对称，反映心肌缺血；

④在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

2）急性非Q波性心肌梗死：

①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV；

②aVR导联ST段抬高或有对称性T波倒置；

③仅有T波倒置改变的心肌梗死。

B.动态性改变

1）急性Q波性心肌梗死：

①起病数小时内，可无异常或出现高耸的T波；

②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与T波融合成单曲线；数小时至2天内出现病理性Q波，为急性期改变，大多数永久存在；

③ST段抬高持续数天至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，为亚急性期改变；

④数周至数月后，T波呈V形倒置，为慢性期改变

2）急性非Q波性心肌梗死：先表现ST段普遍压低，继而T波倒置，但始终不出现Q波，此种改变常持续数日或数周后恢复。

4.治疗（吸氧＋休息＋急性心梗三把斧）

①抗血小板凝聚药：阿司匹林mg；

②调脂药：氯吡格雷mg（＜75岁）；

③抗凝药：低分子肝素。

十一．病毒性心肌炎

1.心肌坏死的心电图表现为：宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波。

3.心肌损伤的心电图表现为：ST段抬高呈弓背向上型。

3.心肌缺血的心电图表现为：T波倒置。

4.测定坏死心肌组织释放到血清的酶对急性心梗有诊断意义，尤其是CK、CK-MB、AST病；LDH，血和尿肌红蛋白，血清肌凝蛋白和肌钙蛋白升高也是反映急性心肌梗死的早期指标。

5.风湿性心脏病的并发症有：心力衰竭、心律失常、栓塞、亚急性感染性心内膜炎、肺部感染。

Part3消化系统疾病

一．消化性溃疡

1..消化性溃疡：是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，由于溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关而得名。临床表现为：慢性、周期性、节律性、上腹部疼痛。

2.复合性溃疡：胃与十二指肠均有溃疡称复合性溃疡。

3.多发性溃疡：胃与十二指肠发生两处或两处以上的现象。

4.消化性溃疡的临床表现？（考过）

答：

1）症状：上腹部疼痛

疼痛特点：①慢性；②周期性；③节律性

疼痛性质：①钝痛；②灼痛；③胀痛；④饥饿痛；

疼痛部位：CU（胃溃疡）见于中上腹部或偏左，DU（十二指肠溃疡）多位于中上腹部偏右侧；

2）其他症状：常有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，可有失眠、多汗等全身症状。

3）体征：溃疡发作期上腹部可有局限性压痛，但并无特异性

5.消化性溃疡的并发症：①出血；②穿孔；③幽门梗阻；④癌变。

二．胃癌

1.胃癌：发生于胃粘膜的最常见的恶性肿瘤。

2.胃癌的临床表现：A.症状：①上腹疼痛；②食欲减退；③恶心呕吐；④呕血、黑便；B.体征：①腹部肿块；②淋巴结肿大；③腹水，④伴癌综合征。

3.胃癌的好发部位：可能发生于胃的任何部位，但最常见于胃窦，依次为胃小弯、贲门、胃体和胃底。

4.胃癌的分型：①腺癌；②未分化腺癌；③粘液癌；④特殊类型癌（腺鳞癌、鳞状细胞癌）

5.胃的癌前症状有哪些疾病？

答：①慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生及中度以上不典型增生；

②广基腺瘤型息肉＞2cm者；

③胃溃疡直径＞2.5cm者；

④毕Ⅱ式胃切除术后并发胆汁反流性残胃炎；

⑤恶性贫血伴有显著胃腺体萎缩者；

⑥巨大胃黏膜皱襞。

三．溃疡性结膜炎

1.表现：起病缓慢，偶尔暴发。病程呈慢性过程，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。精神刺激、劳累、饮食失调、继发感染为其诱因。

2.并发症：①结肠扩张；②结肠大出血；③其他（癌变、肠梗阻、瘘管和肛周脓肿等）

3.检查：①粪便检查；②结肠镜检查；③X线检查；④血液检查：a.血红蛋白降低；b.血沉加快；c.血清白蛋白降低；d.C反应蛋白增高；e.严重者出现电解质紊乱。

四．肝硬化

1.肝硬化：是由于不同病因长期损害肝脏所引起的一种常见的慢性肝病。其特点是慢性进行性，弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、广泛纤维组织增生，形成假小叶逐渐造成肝脏结构的不可逆改变，主要表现为肝功能减退和门脉高压、晚期可出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等严重并发症。

2.腹水：肝硬化失代偿期最突出的体征之一。腹水一般发展缓慢，出现腹水前常伴有腹胀、上消化道大出血、感染等原因，可促使腹水迅速增长。

3.肝昏迷：肝硬化肝功能衰竭时，肠道和体内一些可以影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经门静脉与体静脉间的交通支进入体循环透过通透性改变了血脑屏障进入脑部，导致大脑功能紊乱，表现为神经系统的异常，临床表现是以意识障碍为主的神经系统功能紊乱综合症。

4.肝硬化的临床表现？（考过）

答：A.代偿期：症状轻微，表现乏力，食欲减退，腹部不适，恶心，上腹部隐痛，轻微泄泻等；

B.失代偿期：

1）肝功能减退的临床表现：①全身症状；②消化道症状；③出血倾向和贫血；④内分泌失调；

2）门静脉高压症的表现：①脾脏肿大；②厕纸循环建立和开放；③腹水。

5.肝硬化的治疗？

答：①一般治疗：病因治疗、休息、饮食；

②药物治疗：保护肝细胞药物、抗纤维化药物；

③腹水治疗：限制水钠摄入、利尿、提高血浆胶体渗透压、放腹水治疗等；

6.肝硬化的并发症（考过）

五．急性胰腺炎：重症胰腺炎的两大征：①脐周青紫征；②两侧腹青紫征（特有）。

六．上消化道出血

1.上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰胆病变引起的出血。

2.上消化道出血的临床治疗？

答：1）一般治疗：患者平卧休息，下肢抬高，头侧位，吸氧，禁食；

2）补充血容量：①输血：血红蛋白＜70g/L或＜25％；

②输液：5％葡萄糖水；

③血管活性物间羟胺；

3）止血措施：a.食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：

①药物止血，选用血管加压素静脉注射；

②气囊压迫止血；

③内镜治疗；

④经皮经颈静脉穿刺肝内门体分流术；

⑤手术治疗

B.非静脉破裂大出血的止血措施：

①提高胃内PH的措施；

②局部止血措施；

③内镜下止血；

④手术治疗。

七．原发性肝癌的体征（考过）

Part4泌尿系统疾病

一．肾病综合征

1.肾病综合征：是因为多种肾脏病理损害所致的大量蛋白尿（蛋白尿≥3.5g/d），并常伴有相应的低蛋白血症（血尿白蛋白≤30g/L）、水肿、高脂血症等一组临床表现。

2.肾病综合征的诊断？

答：①蛋白尿：尿蛋白每24小时持续≥3.5g；

②低蛋白血症：血浆总蛋白量＜60g/L（低蛋白血症时血浆白蛋白≤30g/L）

③高脂血症：血清总胆固醇值≥6.47mmol/L；

④浮肿。

2.肾病综合征病因：可分为原发性和继发性。糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变、肿瘤、药物及感染皆可引发。

3.肾病综合征的表现：①蛋白尿；②血浆蛋白异常；③高脂血症和脂尿；④钠水潴留；⑤血尿、血压变化。

4.肾病综合征的治疗：

答：1）一般治疗：饮食、休息；

2）抑制免疫及炎症反应；

3）对症治疗：①蛋白尿；②血浆极高凝状态；③水肿；

4）免疫增强剂和免疫球蛋白。

二．尿路感染：尿路内有大量微生物繁殖而引起尿路炎症，可分为上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎），临床表现为轻重不等的畏寒，发热及尿痛尿不畅等尿路症状，多女性。

三．急性肾衰竭

1.急性肾小球肾炎：简称急性肾炎，是一种由多种病因引起的急性肾小球疾病。临床特点是起病急，表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低。

2.急性肾衰竭分类：①肾前性肾衰；②肾后性肾衰；③急性肾小管坏死。

3.急性肾衰的透析指征（时机）？

答：①少尿或无尿2日；②尿毒症症状；③血肌酐升达umol/L，血尿素氮升达21mmol/L；④血钾≥6.5mmol/L；⑤代谢性酸中毒，CO2CP小于等于13mol/L；⑥有肺水肿、脑水肿等先兆者。

四．慢性肾衰竭

1.尿毒症：慢性肾衰。最终末阶段出现一系列以蛋白质代谢保留为主及水、电解质和酸碱平衡失调的综合症。

2.慢性肾衰的治疗？

答：1）延缓慢性肾功能衰竭的进展：①营养疗法；②纠正水、电解质失衡和酸中毒；③纠正贫血；④ACEI和ARB类药物；⑤积极控制高血压；⑥吸附剂治疗；

2）肾脏代替疗法：①维持性血液透析；②腹膜透析；③肾移植。

3.肾功能不全的分期？

答：按内生肌酐清除率分期：

①肾功能不全代偿期：Scr≤umol/L;

②肾功能不全失代偿期：Scr-umol/L；

③肾功能衰竭期：Scr升至-umol/L；

④肾功能衰竭终末期：Scr＞umol/L

4.慢性肾衰竭的诊断？

答：原有慢性肾脏病史，出现恶心、厌食、呕吐、腹泻、头痛、意识障碍时，应考虑慢性肾衰竭，而对只因内科常见上述症状就诊者，应排除本病的可能。

5.肾功能不全分期：①肾功能不全代偿期；②肾功能不全失代偿期；③肾功能衰竭期--尿毒症早期；④肾功能衰竭终末期--尿毒症晚期。

Part5血液和造血系统疾病

一．贫血

1.贫血的定义：是指外周血中血红蛋白量、红细胞数和红细胞比容低于正常值。

2.血红蛋白（Hb）标准：成年男性低于g/L，女性低于g/L，孕妇低于g/L。

3.贫血的分类？（考过）

答：1）根据红细胞形态特点：

①大细胞性贫血：MCV＞fl，如叶酸或VB缺乏引起的巨幼细胞贫血；

②正常细胞性贫血：如再障、溶血性贫血、急性失血后贫血；

③小细胞低色素性贫血：MCV＜80fl，如缺铁性贫血；

2）根据病因和发病机制分类：

①生成减少：如再障、巨大细胞贫血、缺铁性贫血；

②破坏过多：如溶血性贫血；

③失血：如急性失血后贫血。

二．缺铁性贫血发病机制：①慢性失血；②需铁量增加而摄入量不足；③铁的吸收不良。

三．再生障碍性贫血

1.发病机制：①造血干细胞减少或有缺陷；②骨髓造血为环境的缺陷；③免疫机制异常；④遗传倾向。

2.三大症状：①贫血；②出血；③感染。

3.周围血象：①呈全血细胞减少；②网织红细胞显著减少；③血小板计数减少。

四．白血病：一种造血功能系统的恶性肿瘤。白细胞某一系列细胞异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞和血小板数量减少，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。

五．急性白血病

1.表现：①起病急骤或缓慢；②发热和感染；③贫血；④出血；⑤各组织细胞浸润。

2.治疗：①化学治疗；②支持疗法；③骨髓移植。

六．慢性粒细胞白血病

1.表现：①起病缓慢；②早期无症状；③临床可有低热、出汗及消瘦等代谢亢进表现；④脾脏肿大是本病的主要体征。（考过）

2.治疗：①慢性期治疗：化学治疗、骨髓移植；②急变期治疗可用急性白血病的化疗药物。

3.分期：①慢性期；②加速期；③急变期。

七．白细胞减少症和粒细胞缺乏症：①周围血白细胞持续低于4.0×/L，称为白细胞减少症；②周围血白细胞低于2.0×/L，粒细胞显著减少，低于0.5×/L或消失，称为粒细胞缺乏症。

八．弥散性血管内凝血

1.弥散性血管内凝血（DIC）：许多疾病发展过程中出现一种严重病理状态和并发症，是一种获得性出血综合征。其特点是微循环中发生血小板凝集和纤维蛋白沉积，形成广泛的微血栓，消耗大量的凝血因子和血小板，在病程中又出现继发性纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍，血栓，溶血和出血等临床表现。

2.DIC的发病机制：①血管内皮损伤，激活内源性凝血系统；②组织损伤，激活外源性凝血系统；③红细胞或血小板大量破坏；④促凝物质进入血循环。

3.DIC的特点：微循环中血小板凝集及纤维蛋白沉积，消耗大量凝血因子和血小板，表现为微循环障碍、血栓、溶血、出血。

4.DIC的诊断标准：

1）存在易引起DIC的基础疾病；

2）有以下两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易解释的休克；③多发性微血管栓塞症状和体征；④抗凝治疗有效；

3）实验室检查有3项异常：①血小板明显减少或呈进行性减少；②纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降；③3P试验阳性或血清FDP＞20mg/L，或D-二聚体升高；④凝血酶原时间比正常对照延长3s以上或呈动态性变化；⑤纤维溶酶原含量及活性降低；⑥AT-Ⅲ含量及活性降低；⑦血浆因子Ⅷ：C活性＜50％

5.肝素禁忌症：①DIC后期，病理变化以继发纤溶亢进为主；②新鲜手术创口未愈合；③近期有严重出血病史，包括咯血、呕血或颅内出血者。（肝素对已形成的血栓无效，且在酸中毒时不能发挥作用，故争取尽早使用）

6.肝素有效指征：①出血症状修正与减轻；②休克改善；③尿量恢复；④血小板计数和纤维蛋白原含量停止减少；⑤DIC实验室治标改善或恢复正常。

Part6内分泌和代谢疾病

一．甲状腺功能亢进的药物治疗（考过）

抗甲状腺药物通常分为硫脲类和咪唑类两类：

硫脲类有丙硫氧嘧啶（PTU）严重病例或甲状腺危象首选；

咪唑类有甲硫咪唑（MMI、他巴唑）和卡比马唑（CMZ、甲亢平）

1.适应症：

①病情轻、甲状腺低、中度肿大者；

②年龄＜20岁，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病而不宜手术者；

③术前准备；

④术后复发而不宜用I治疗者；

⑤辅助I治疗

2.剂量与疗程

疗程在1.5-2.5年或以上，可分为初治、减量和维持期3个阶段

①初治期：口服PTU或MMI、CMZ，至症状缓解，TH恢复正常开始减量，约1-3月；

②减量期：每2-4周减量一次，至症状完全消除，体征明显好转后再减至最小维持量，约2-3月；

③维持期：定期随访，适当调整药量，听药前将维持量减半，以免复发，如症状缓解可加用甲状腺片，约1-1.5年或更长。

3.不良反应：①粒细胞减少；②药疹；③肝损伤。

4.复发与停药：复发多在停药后1年内，复发率约40％-50％

停药指征：①经治疗后肿大的甲状腺明显缩小；

②所需的药物维持量小；

③血T3、T4、TSH长期测定在正常范围内；

④T3抑制试验转为正常；

⑤TSAb转阴。

二．糖尿病

1.糖尿病：是由于多种病因引起的慢性高血糖为特征的代谢紊乱，例如酮症酸中毒，高渗性昏迷等，并易并发各种感染。

2.糖尿病的病因：遗传易感性、环境因素。

3.糖尿病的分类：Ⅰ型糖尿病，Ⅱ型糖尿病。

4.糖尿病诊断：空腹血糖≥7.0，进餐两小时后≥11.1

5.糖尿病（DM）的诊断标准？（糖尿病症状，三项符合一项即可）（考过）

答：①随意静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L;

②空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；

③餐后2h静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。

6.糖尿病酮症酸中毒的治疗？

答：①补液：前2h内输入1-4kml液体，以后每4-6h补液1kml，第一个24h补液4-5kml；

②胰岛素治疗：在补液同时或1-2h后采用小剂量胰岛素疗法；

③纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：重度以下酸中毒不必补碱，重度适当补碱；

④补钾：定时监测血钾、心电图，及时调整补钾量和速度；

⑤去除诱因和处理并发症：感染、休克、心功能不全、肾功能不全、脑水肿等应积极处理。

7.降糖药的分类？（考过）

答：①磺脲类：优降糖；

②双胍类：二甲双胍

③葡萄糖糖苷酶抑制剂：拜糖平；

④噻唑烷二酮：文迪雅；

⑤非磺脲类胰岛素分泌剂：诺和龙。

8.糖尿病的表现：①Ⅰ型起病急，Ⅱ起病缓，轻症早期常无症状，主症出现或确诊后常历时数年至数十年不等；②三多一少；③反应性降低糖。

9.治疗原则：早发现，早治疗。后者的目标是使血糖、血脂、血压降至正常或接近正常。纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，提高生活质量，延长寿命。

10.糖尿病并发症：

1）急性并发症：①酮症酸中毒；②糖尿病高渗性非酮症昏迷；③乳酸性酸中毒；

2）慢性病发症：①糖尿病肾病；②糖尿病视网膜病变；③糖尿病性心脏病变；④糖尿病性脑血管病变；⑤糖尿病性神经病变；⑥其他眼病；⑦糖尿病足。

3）感染：①化脓性细菌感染；②肺结核；③真菌感染。

11.糖尿病的主要治疗方法：

1）糖尿病教育；

2）饮食治疗：适量饮食和营养搭配；

3）运动治疗：长期坚持体育锻炼

4）口服降糖药治疗：①磺脲类：甲苯磺丁脲、格列苯脲；②双胍类：二甲双胍、苯乙双胍；③α-葡萄糖糖苷酶抑制剂；④噻唑烷二酮；⑤非SU类胰岛素促分泌剂。

5）胰岛素治疗；

6）胰岛移植；

7）并发症治疗：酮症酸中毒是最严重的急性并发症之一，应采取补液、胰岛素治疗、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、补钾、去除诱因和处理并发症等措施。

Part7结缔组织病

一．类风湿关节炎（RA0

1.定义：一种以周围关节骨质损害为特征的全身性自身免疫疾病。

2.类风湿关节炎和风湿性关节炎的区别：

答：1）风湿性关节炎：①多见于青少年；②一般起病急，有咽痛、发热、红细胞增高；③四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形；④常伴发心脏炎；⑤血清抗“O”阳性，RF阴性；

2）类风湿性关节炎：①晨僵至少持续1小时（≥6周）；②3组或3组以上关节肿（≥6周）；③腕关节或指掌关节或近端指间关节肿（≥6周）；④对称性关节肿（≥6周）；⑤类风湿皮下结节；⑥手X线片改变（至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄）；⑦类风湿因子阳性。（以上符合四项即可诊断）

3.类风湿关节炎的治疗：

答：1）一般治疗（营养支持、休息）；

2）药物治疗：①非要甾体抗炎药；②慢性作用抗风湿药；③肾上腺皮质激素；④雷公藤多苷

3）手术治疗。

4.RA的基本病理改变为关节滑膜炎。

5.血管翳：滑膜与软骨连接处，滑膜细胞增生显著，新生血管尤为丰富，形成许多绒毛突入关节腔内，覆盖于软骨表面，称为血管翳。

6.关节以外结缔组织可见坏死性血管炎；

7.RA女性多见，常累及小关节，呈对称性，关节外表现可见干燥综合征。

二．系统性红斑狼疮

1.诊断标准：（≥4项即可诊断）

①颧部红斑；②盘状红斑；③光敏感；④口腔溃疡；⑤非侵蚀性关节炎，≥2个外肘关节；⑥肾脏病变：蛋白尿≥0.5g/d或细胞管型尿；⑦浆膜炎：胸膜炎或心包炎；⑧神经系统病变：癫痫发作或精神症状；⑨血液系统异常；⑩抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性；⑾抗核抗体阳性。

Part8急性中毒

1.中毒处理：①立即中止毒物接触；②消除尚未吸收的毒物；③促进已吸收的毒物排出；特殊解毒药的应用；⑤对症治疗。

Part9神经系统疾病

一．癫痫

1..癫痫：是由一组大脑神经元异常放电所致的短暂性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。具有突然发生、反复发作的特点，表现为运动、感觉、意识、行为和自主神经等不同障碍，或兼而有之。每次发作的短暂过程称为痫病发作。

2.癫痫持续状态：是指一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作，发作间歇意识或神经功能未恢复至通常水平，通常是指全面性强直——阵挛发作持续状态。

二．急性脑血管病

1.急性脑血管病：指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损害的一组疾病。其临床特征为起病急骤，迅速出现神经功能缺失症状。按神经功能缺失症状持续时间分为短暂性脑缺血发作（＜24h）和脑卒中（＞24h）。脑卒中又称为中风，按病理性之又分为缺血性卒中和中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括动脉血栓性脑梗死和脑栓塞。后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

三．短暂性脑缺血发作

1..短暂性脑缺血发作：指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至1小时，不超过24小时即完全恢复。

2.诊断：TIA发作为一过性，诊断及主要依据病史。突然的反复局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等。发作通常持续数分钟或一小时，24小时内完全恢复。

三．脑梗死

1.脑梗死：指因脑血液供应障碍、缺血、缺氧导致的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。

2.大脑中动脉栓塞会出现什么典型症状？

答：会出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同侧偏盲，优势半球病变伴失语。容易出现脑水肿，引起死亡。

四．脑出血

1.脑出血：指原发性非外伤性脑实质内的自发性出血。

2.诊断：①多数为50岁以上的高血压病人，在活动或情绪激动时突然发病；

②CT检查可见脑内高密度区；

③突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病情发展迅速。

Part10传染病

1.病毒性肝炎：由多种肝炎病毒引起，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组常见传染病。

2.中毒性菌痢：多见于2-7岁儿童，成人少见，。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、昏迷、迅速发生循环衰竭和/或呼吸衰竭。肠道症状很轻或缺如，常需经灌肠或肛拭取粪便检查才能发现异常。根据表现又可分为休克型、脑型和混合型。

3.细菌性痢疾：由志贺菌属引起的肠道传染病，临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血样大便。

4.简述急性菌痢中毒临床表现。

答：起病骤急，突然高热，反复惊厥，嗜睡，昏迷，迅速发生循环衰竭和/或呼吸衰竭。肠道症状很轻或缺如，常须经灌肠或肛拭曲粪便检查才能发现异常。根据临床表现又可分为：

①休克型：精神萎靡面色苍白，四肢冷，脉细数，呼吸急促，血压下降及脉压小，严重时紫绀，皮肤明显花纹、血压下降明显或测不出，脉细微难解及少尿或无尿等；

②脑型（呼吸衰竭型）：剧烈头痛，反复呕吐，血压偏高，继之呼吸节律不齐，深浅不一，呈双吸气或叹气样呼吸，甚至呼吸暂停，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反射迟钝或消失等。

③混合型：以上两型表现同时出现，病情最重，病死率高。

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