医案鉴赏颜正华治疗胃痛案五则

颜正华：年2月出生，北京中医药大学主任医师、教授，年7月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“首都国医名师”，国家级非物质文化遗产传统医药项目代表性传承人。此外还有国家一级摄影师颜正华。

在现代都市人的生活中，胃病已经成了一种常见病，尤其是胃痛，时常听身边朋友说“胃痛”“胃好难受”……当胃病来袭，想想平常那些没有规律的生活，时常因为各种原因不吃饭、饥一顿饱一顿的日子……这，难道不是在给自己的胃“找茬”吗？胃病怎么治疗？国医大师颜正华有招！

胃痛是以上腹胃脘部疼痛为主症的病证，常见于西医消化道溃疡、胆汁反流性胃炎、浅表性胃炎、胃神经官能症等病。中医学对胃痛的认识始于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”《素问·至真要大论》云：“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”。汉代张仲景在《金匮要略》对胃脘痛的辨证治疗进行了论述，云：“按之不痛为虚，痛者为实”。唐代孙思邈的《千金要方》载有9种“心痛”，其实际是对“心胃痛”病因和临床表现的精辟分类，其中亦包括胃痛。唐王焘《外台秘要·心痛方》云：“足阳明为胃之经，气虚逆乘而心痛，其状腹胀归于心而痛甚。谓之胃心痛也。”其亦指胃痛而言。金元时期，李东垣《兰室秘藏》单列“胃脘痛”一门，详细论述了胃痛的病因病机和常用方药。明清以降，王肯堂、顾靖远等名医对胃痛一病的论治均进行了详细的阐述。颜正华教授辨治胃脘痛一病师古而不泥，灵活有章。

颜正华教授认为，胃脘痛的基本病机乃脾胃升降失常，气血瘀滞不行，即“不通则痛”。

（一）辨证要点

辨证时关键须把握“气、血、寒、热、虚、实”六点，并结合患者发病之缓急，全面、准确地判断疾病的性质与特征。具体而言可分为以下三方面：

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1.辨气血

根据胃脘痛的性质，辨别病位在气分还是在血分。一般来讲，初病在气，久病入血；病在气分以胀痛、窜痛、时作时止、情绪变化影响明显为特点；病在血分多为持续性刺痛，痛处固定，夜间为甚，纳后加重，舌质紫暗。

?2.辨虚实

新病者多体实，症见疼痛拒按，食后痛甚，腹胀便秘，属邪实正不虚；久病者，痛喜温喜按，饥饿时痛甚，多为正气已伤的虚证。

?3.辨寒热

如满痛拒按、纳呆、喜温暖为寒客胃府；若疼痛喜温喜按，遇冷加剧为虚寒；若伴烦渴，喜冷恶热，小便赤黄，大便秘结，苔黄少津，脉弦数，多为胃中实火，或郁火犯胃的热证。

颜正华教授同时认为，胃脘痛之虚实、寒热、缓急虽变化多端，却总以虚实为纲，治疗不外补泻两途；补泻之中兼参寒热缓急。寒者散寒，停食者消食，气滞者理气，热郁者泄热，血瘀者化瘀，阴虚者益胃养阴，阳弱者温运脾阳。

（二）论治要点

具体辨证论治常从肝气犯胃、胃络瘀阻、寒邪伤胃、饮食失节、湿热阻胃、脾胃虚寒、胃阴亏虚等方面着手。

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1.肝气犯胃

肝气犯胃以窜痛、嗳气、苔白、脉弦为主症，易受情绪变化影响；治以疏肝理气。颜正华教授喜用香苏饮、柴胡疏肝散加减。气郁化热者加金铃子散；反酸烧心者加左金丸；便秘者酌用当归、郁李仁、火麻仁、全瓜蒌、决明子；嗳气重者酌选代赭石、旋覆花、沉香、乌药、苏梗；纳呆者酌加麦芽、谷芽、神曲、山楂；窜痛胀闷甚者选用佛手、绿萼梅等；肝郁化火者，酌加化肝煎、加味逍遥合左金丸、金铃子散；热伤胃阴者以六味地黄丸加减或以滋水清肝饮化裁。

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2.胃络瘀阻

症见痛有定处、日久、食后加重、夜甚、舌质暗、舌下静脉曲张、脉涩；治以活血通络，化瘀行气。颜正华教授喜用丹参饮合失笑散加减。痛甚者加乌药、香附、延胡索；大便秘结者加大黄；大便色黑，用大黄粉或三七粉冲服；呕血者加白及、蒲黄炭。

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3.寒邪伤胃

症见胃痛暴作、恶寒喜暖、脘腹得温则痛减、遇寒则痛增、喜热饮、苔薄白、脉弦紧。颜正华教授喜用良附丸加减，重用高良姜，或加干姜、吴茱萸暖胃散寒；夹食积者加神曲、鸡内金；寒邪日久化热用半夏泻心汤加减；夹气滞者选用青陈皮、枳壳。

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4.饮食失节

症见嗳腐、呕吐、纳呆、打呃、大便不畅、口中黏腻、苔厚垢、脉滑；治以消食导滞，和胃止痛。颜正华教授喜用保和丸、枳实导滞丸加减。胀甚加大腹皮、厚朴等；积而化热者加黄连、连翘；兼运化失职加白术、茯苓；便秘加大黄、槟榔等。

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5.湿热阻胃

症见胃脘痞满、口中黏腻、苔黄厚腻、大便溏或秘结、肛门灼热、脉弦滑；治以化湿清热和胃。颜正华教授喜用半夏泻心汤加减。湿重者加半夏、干姜；热甚者重用黄芩、黄连；痞满甚加厚朴、大腹皮、泽泻。

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6.脾胃虚寒

症见胃痛日久、以隐痛为主，喜暖喜按、口泛清水、纳差、疲乏、大便溏薄、舌淡苔白、脉虚弱；治以温阳益气健中。颜正华教授喜用黄芪建中汤加减。寒甚加良附丸；吞酸去饴糖，加黄连、吴茱萸；平时调理用香砂六君子汤加减。

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7.胃阴亏虚

症见胃痛隐隐、口燥（渴）咽干、大便干结、五心烦热、舌红少苔、津少、呃逆、纳后不适感加重，脉细数；治以养阴和胃。颜正华教授喜用益胃汤、一贯煎加减。津伤重者加芦根、石斛；泛酸者加煅瓦楞子；痛甚加芍药甘草汤；纳差甚加陈皮、谷芽、麦芽等。

医案一

　　马某，女，25岁。年8月9日初诊：诉胃脘胀痛5年。现胃脘胀痛5年，近3个月加重。现呃逆，食多则吐，口干，口苦，眠差，睡后易醒，易上火，牙痛，牙龈出血，便溏，每日3次，小便正常。末次月经：7月28日。舌微红，苔黄腻，脉弦滑。

　　辨证：痰湿中阻，肝胃失和。

　　治法：理气化痰，和胃降逆。

　　方药：苏梗10g，香附10g，藿香10g，法半夏10g，茯苓30g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，黄连3g，吴茱萸1g，炒神曲12g，炒枣仁20g，首乌藤30g，佛手6g，赤白芍各15g。7剂，水煎服，日1剂。

　　年8月15日二诊：患者诉，药后胃脘胀痛感明显减轻，打呃症状亦减轻，口干有异味，睡眠可，大便量少难解，隔日1次。舌暗，苔薄微黄，脉弦滑。

　　方药：清半夏10g，黄芩10g，陈皮10g，枳壳10g，决明子30g，全瓜蒌30g，旋覆花（包）10g，煅瓦楞子（先煎）30g，黄连3g，吴茱萸1g，赤白芍各15g，绿萼梅6g。7剂，水煎服，日1剂。服药后胃痛症状消失，随访半年未复发。

　　按：脾为阴土，喜燥而恶湿，宜升宜健；胃为阳土，喜湿恶燥，宜降宜和。痰湿中阻，土虚木郁，皆可影响脾胃气机升降。本案患者胃脘胀痛、呃逆、食多则吐、便溏，显然为中焦气机壅滞，升降失常所致。苔黄腻，脉弦滑，说明兼有湿阻。患者虽易上火，牙痛，牙龈出血，口干苦为内有积热之象。但颜老在一诊当中重点针对痰阻气滞，用药以理气化痰、和胃降逆为主。藿香、法半夏、茯苓、陈皮、旋覆花、煅瓦楞子健脾化痰，陈皮、炒神曲、苏梗、香附、佛手疏肝理气，和胃降逆；炒枣仁、首乌藤养心安神，黄连、吴茱萸、赤白芍为肝胃郁热而设。待二诊时胃脘胀痛止，打呃减轻，睡眠可，颜老综合病情，全盘考虑，去掉藿香、茯苓、香附、苏梗、炒神曲、炒枣仁、首乌藤、佛手。针对大便量少难解，加用枳壳、决明子、全瓜蒌以清热润肠下气；针对上焦有热，加用黄芩以清上焦之热。患者服14剂后，诸症遂愈。

　　医案二

　　张某，女，27岁。年12月22日初诊：诉胃脘隐痛半年余。现病史：半年前，因工作紧张，始感胃部不适，以隐痛感为主，饥饱时均有痛感。刻下口干，便秘，食欲差，腹胀，呃逆，无泛酸症状。舌红少苔，脉弦细。西医诊断“慢性萎缩性胃炎”。曾服用复方氢氧化铝等治疗，无明显效果。

　　辨证：胃阴不足，中焦失和。

　　治法：养阴和胃，行气止痛。

　　方药：沙参15g，麦冬10g，生地12g，玉竹12g，白芍15g，当归10g，枸杞子12g，生麦芽、谷芽各15g，绿萼梅6g，佛手6g，生甘草6g，川楝子10g。7剂，水煎服，日1剂。

　　年12月29日二诊：药后诸症减轻，但仍觉口干，且伴失眠。前方加石斛、芦根、首乌藤。

　　方药：沙参15g，麦冬10g，生地12g，玉竹12g，白芍15g，当归10g，枸杞子12g，生麦芽、谷芽各15g，绿萼梅6g，佛手6g，生甘草6g，川楝子10g，石斛10g，芦根15g，首乌藤30g。14剂，水煎服，日1剂。服后诸症尽释。继嘱注意饮食调养，随访半年，未见复发。

　　按：胃脘隐隐作痛、舌红少苔、口干属胃阴亏虚证候。颜正华教授认为，此类病证治当养阴和胃，方以益胃汤、一贯煎加减化裁。津伤重者加芦根；泛酸者加煅瓦楞子；痛甚者用芍药甘草汤；纳差甚者加陈皮、谷芽、麦芽等。

　　本案处方以一贯煎加减，其中，沙参、麦冬、玉竹、生地、枸杞子养胃阴，滋肾水，使机体阴液生化有源，以期从根本上保护胃之和降功能；佛手、绿萼梅疏肝和胃，调节升降，消痞除胀，针对胃失和降之气滞腹胀；生甘草、白芍、当归养血柔肝，缓急止痛，辅助养阴之品；川楝子疏肝泄热，理气止痛，针对气滞疼痛主症；谷芽、麦芽消食和中，助脾胃运化，解纳呆之症。纵观全方，阴柔轻灵而又显苍劲之力，颇具四两拨千斤之妙，虽效古方而来，却有临证巧变之玄机。

　　医案三

　　崔某，女，13岁。年8月8日初诊：诉胃胀痛3年。现病史：患者食后胃胀、时痛、呃逆3年，偶反酸，纳可，眠可，二便调。末次月经：7月17日。舌红，苔薄黄，脉弦细。

　　辨证：肝郁气滞，胃失和降。

　　治法：疏肝理气，和胃降逆。

　　方药：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，赤白芍各12g，炒神曲12g，佛手6g，煅瓦楞子（先煎）30g，砂仁5g，当归6g，乌药6g。7剂，水煎服，日1剂。

　　年8月22日二诊：患者诉服上药后症状减轻，仍有时食后有胀痛，打呃，二便调，纳可，眠可。末次月经：8月11日。舌尖红，苔薄微黄，脉弦细。处方：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，赤白芍各12g，炒神曲12g，佛手6g，煅瓦楞子（先煎）30g，砂仁5g，当归6g，乌药6g，绿萼梅6g，炒枳壳6g。10剂，水煎服，日1剂，药后诸症尽释。随访半年未再复发。

　　按：本案患者食后常感胃胀，呃逆明显，脉弦，辨证为肝郁气滞，胃失和降。治以疏肝理气，和胃降逆。方中既用香附、佛手、绿萼梅疏肝解郁，又用枳壳、陈皮、苏梗宽胸理气，并配白芍、赤芍平肝柔肝、养血敛阴。上药合用散中有收，泄中有补，平和不偏。再合温中行气、化湿和胃的乌药、砂仁、炒神曲及性温补血活血的当归，既能散寒化湿，又能增强疏肝和胃之功。方中还加用旋覆花、煅瓦楞子温降胃气，制酸止痛，收效甚佳。二诊患者主要症状减轻，效不更方，只在原方的基础上加绿萼梅6g，炒枳壳6g，以增强理气宽胸之力。如此证症结合，药到病除。颜老治疗肝胃不和之胃痛喜用苏梗、香附、佛手、绿萼梅、炒枳壳等理气之品，温而不燥，行而不伤，每收佳效。

　　医案四

　　徐某，男，76岁。年8月28日初诊：诉胃脘胀痛3个月余。现病史：3个月前，始感胃脘胀痛。刻下痛感加重，口干，口苦，纳差，困倦乏力，恶心，呕吐吞酸，有烧心感，大便干，3日1行，小便正常，舌质暗，苔厚微黄腻，舌下青紫，脉弦滑。西医诊断“胆汁反流性胃炎”，既往有高血压病史。

　　辨证：肝胃郁热，中焦失和。

　　治法：疏肝泄热，理气和胃。

　　方药：黄连4g，吴茱萸15g，白芍18g，当归6g，丹参20g，香附10g，陈皮10g，炒神曲12g，炒谷麦芽各15g，砂仁（后下）5g，全瓜蒌30g，决明子30g，绿萼梅6g，佛手6g，生甘草5g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：年9月4日。药后胃痛、恶心、呕吐、吞酸等症明显改善，二便调，但仍感纳呆，眠差，舌质暗，苔厚微黄腻，舌下青紫，脉弦滑。

　　治法：补气健脾，宁心安神。

　　方药：党参10g，生白术12g，茯苓30g，陈皮10g，砂仁（后下）5g，神曲12g，生谷麦芽各15g，赤白芍各12g，丹参20g，生龙牡各（打碎，先煎）30g，炒枣仁20g，泽泻12g，乌药6g，黄连15g，绿萼梅6g。14剂，水煎服，日1剂。

　　药后胃痛症状消失，随访3个月未见复发。

　　按：本案胃脘热痛，兼见呕吐吞酸、烧心感，辨证属肝热郁结犯胃，治以疏肝清热和胃。针对气滞兼有血瘀的特点，颜正华教授在选用香附、陈皮、砂仁、绿萼梅、佛手等疏肝理气、健脾化浊之品的同时，辅以丹参、白芍、当归活血养血，以使气行血畅，通则不痛，对于胃痛兼有呕吐吞酸者，颜正华教授善用左金丸加减治疗。其中，证属肝郁化火犯胃者，每重用黄连，少用吴茱萸，但不拘原方6∶1的用量比例，而多为2∶1，或3∶1，或灵活配比。其中，吴茱萸用量多为1~15g，黄连用量多为3~6g，如本案用量为黄连4g，吴茱萸15g。若胃痛兼有呕吐吞酸属寒热错杂者，每随寒热变化灵活增减黄连、吴茱萸的用量，热较甚者，多用黄连，少用吴茱萸；寒多热少者，多用吴茱萸，少用黄连；寒热相当者则二者等量，如此每奏奇效。

　　颜正华教授临证颇为重视兼症的治疗。本案针对便秘之症，用全瓜蒌、决明子润肠通便；针对纳差之症，选炒神曲、麦芽、谷芽消食增纳；针对舌下青紫，选用丹参活血祛瘀，通络止痛；使患者全身得以综合调理，而助疾病痊愈。二诊时，考虑患者年逾古稀，恐久病正气已虚，故在原方的基础上加党参、白术、茯苓补中益气健脾，并针对失眠之兼症，加用炒枣仁、生龙牡宁心安神。同时，加泽泻以助利湿之功，加乌药以增行气之力。如此继服14剂后效甚显著。

　　医案五

　　张某，女，33岁。年7月11日初诊：诉胃隐痛2年。现病史：胃隐痛2年，喜温喜按，胸口憋闷，打嗝，畏寒，肠鸣，大便不成形，2~3次/日。末次月经：6月9日，带经3日，腰痛，有血块，舌暗，苔薄黄，有瘀点，脉弦细无力。

　　辨证：脾胃虚寒。

　　治法：温中健脾，和胃止痛。

　　方药：生黄芪15g，党参12g，炒白术12g，茯苓30g，升麻3g，炒白芍18g，炙甘草6g，砂仁（后下）5g，炒薏苡仁30g，炒枳壳10g，大枣6g，生姜3片，木香3g。7剂，水煎服，日1剂。

　　年8月1日二诊：患者诉，胃痛有所改善，按之痛减，大便溏薄，3次/日，脚凉。末次月经：7月21日。舌暗红苔黄，脉弦细无力。上方生黄芪加至18g，党参加至15g，木香加至5g，白芍减至15g。服7剂后，诸症均消。

　　按：脾气主升，胃气主降，脾以升为健，胃以降为和，脾胃虚寒，致使胃失温养作痛、喜温喜按；脾胃虚寒，升降失常，脾气不升则大便不成形，次数增多，胃失和降则打嗝。治脾常用健脾、益气、升提之品；治胃多用和中、养胃、降逆之药。阳虚必兼气虚，故颜老方用黄芪建中汤合四君子汤加减化裁。用党参、炒白术、茯苓补气健脾；加甘温补气升阳之黄芪，以增强益气建中之力，使阳生阴长，诸虚不足者得益；再添少量升麻助阳气升提；兼配白芍、甘草缓急止痛、炒薏苡仁健脾止泻；大枣与生姜补气和中降逆；并佐砂仁、炒枳壳、木香温中、行气、止痛，使补而不滞。诸药合用，收效甚好。二诊根据证情变化，稍作变动，共服14剂后，病瘥。（本文摘自《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》）

文章来源于中国医药报5版及悦读中医

注：文中所涉及到的各类药方、验方以及治疗方法等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任。

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