权威论点提高早期胃癌手术疗效的新观念

　　引言：　

　　来自我院主办的《中华胃肠外科杂志》——我国惟一的胃肠外科专业学术期刊中的学术权威论点，每周三定时放送，尽请留意！

　　链接：《中华胃肠外科杂志》：创办于年5月，普通外科系列杂志中影响因子位居次席。于年3月被吸收入国家科技部“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）；年3月又被国际上最具权威的生物医学期刊数据库——美国国立图书馆Medline数据库收录；年，又被北大图书馆收录为临床医学核心期刊。

　　同时，本刊还是《中国学术期刊（光盘版）》和中国期刊网全文数据库收录期刊，是中国学术期刊综合评价数据库来源期刊；同时被收录为《中国核心期刊（遴选）数据库》，还是《中国生物医学核心期刊》。

　　提高早期胃癌手术疗效的新观念　

　　本期专家：朱正纲　

　　由于早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)诊断率不断提高,同时对其生物学特性,包括转移规律?微转移特征?肿瘤复发现象等有了更为明确的认识,因此,对于EGC的外科治疗观念也产生了新的变化?主要的变化有两点:(1)微创手术已成为EGC根治术的首选;(2)在提高术后生存率的同时,更加重视改善患者术后的生活质量(qualityoflife,QOL)?

　　一?EGC前哨淋巴结及其淋巴结微转移灶对手术治疗的影响　

　　前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)系指最先发生肿瘤转移的淋巴结?在乳腺癌?恶性黑色素瘤等的研究中,了解SLN转移与否基本上可以反映出区域性淋巴结的状况,对合理缩小手术范围起到了指导性作用?能否正确地判断SLN的状况,从而合理地开展EGC的外科治疗已引起人们广泛的注意?

　　日本Hiratsuka等[1]术中应用吲哚花青苷绿(indocyaninegreen,ICG)染料对74例EGC的SLN进行研究,结果发现SLN的检出率高达99%(73/74),其中有淋巴结转移的患者中,9例发现SLN呈阳性反应,敏感率为90%,因而证实术中进行SLN活检对判断EGC的淋巴结转移范围是可行的?

　　Miwa[2]对例EGC患者行术前经内镜胃黏膜下注入造影剂,并在术中对SLN的转移状态进行了评估,结果显示该技术的敏感性为91%,特异性为%,准确性为98%,据此提出,对EGC患者应尽可能了解其SLN的转移状况?

　　SLN往往处在病灶的同侧,且大部分都位于胃周淋巴结区域(N1)内?幽门下淋巴结通常是胃窦癌转移的首要区域,其转移阳性率最高,其次分别为胃小弯淋巴结和幽门上淋巴结,在该区域淋巴结无转移的情况下,施行局限性手术是安全可行的,同时也可避免盲目扩大手术的范围?

　　淋巴结微转移(lymphnodemicrometastasis,LNM)系指经常规病理学检查未能发现,而采用其他方法所检测出的淋巴结内微转移灶,通常以单细胞或微小细胞团簇形式存在?LNM现象在EGC中并不罕见,且与正确选择手术范围有重要关联?

　　Cai等[3]报道84例浸润至黏膜内的EGC,对手术标本共计枚淋巴结(平均30枚/例)进行常规病理学检查,结果仅发现1例患者出现淋巴结转移(1.2%),仅有8枚淋巴结转移(0.8%);经采用单抗标记的免疫组化技术作微转移检查后发现,淋巴结转移患者增至16例(19%),转移淋巴结数达45枚之多(1.8%),且有5例患者在第2?3站淋巴结内也发现微转移灶?在Fukagawa等[4]对50例浸润至黏膜下层EGC的研究中发现,其中47例病理组织常规检测为阴性的患者中,经CAM5.2单抗标记的免疫组化检查,发现有11例存在胃周淋巴结微转移灶(23.4%)?LNM往往发生在肿瘤面积较大(直径大于2cm)?浸润至黏膜下层?伴有溃疡形成或分化程度较低的EGC?因此,对这部分患者施行微创手术应持较谨慎的态度?

　　二?经内镜的EGC根治性手术　

　　1.经内镜黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR):EMR的手术方式已从最初单一的双孔道黏膜切除法逐步发展到多种手术方式并举的时代,手术方式的多样化不仅对手术技术提出了新的要求,更为重要的是,要进一步严格掌握手术的适应证?

　　开展EMR术前必须明确几个关键性的问题:(1)癌肿的浸润深度,因为浸润至黏膜内与黏膜下的癌肿,其淋巴结转移率有较大的差异,前者为3%~5%,而后者可高达20%~25%;(2)癌肿侵犯的面积,如受累面积直径大于2cm时,除淋巴结转移率会有所增加外,手术后的并发症也会相应增加;(3)癌灶的数量与范围,EGC的一个显著特点是具有多灶性生长的倾向,此发生率为8%~18%,多数为2个,少数可达3~4个,甚至更多;(4)有无淋巴结转移及其转移的部位?

　　目前,世界范围内普遍接受的EMR治疗EGC的适应证主要是:(1)癌肿局限于黏膜层内;(2)单一性病灶;(3)直径小于2cm的隆起性病灶(Ⅰ或ⅡA型)或直径小于1cm的平坦型或凹陷型病灶(ⅡB或ⅡC型);(4)癌肿无溃疡或溃疡瘢痕;(5)癌肿细胞分化良好?业也证实具有上述特征的EGC极少发生淋巴结转移?

　　近年来,日本等国的专家已研究性地开展了扩大EMR指征来治疗EGC?例如:对分化良好?无溃疡形成的黏膜内癌肿,如直径在5cm以内,则采取分割切除的方法施行EMR根治术;同时,既往认为低分化腺癌?印戒细胞癌或未分化癌,由于其淋巴结转移率较高而不适用施行EMR;但近来的研究发现,上述类型的癌肿凡局限在黏膜层内?直径小于1cm者,几乎不发生淋巴结转移;因此,有部分学者也将此作为EMR的治疗对象,但是扩大EMR手术指征的远期疗效还有待于进一步观察[5-6]?

　　2.内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD):是继EMR后发展起来的又一项内镜治疗新技术,适用于:(1)无溃疡形成的分化型黏膜内胃癌;(2)直径3cm内伴溃疡形成的黏膜内癌;(3)直径3cm内分化型黏膜下层癌;(4)直径2cm内无淋巴或血管侵犯的未分化型黏膜内癌?

　　ESD可以提高对EGC的整块切除(en-blocresection)率,也能够增加对较大直径EGC的完全切除率,但同时也增加了手术的并发症,特别是与ESD有关的手术野出血与穿孔,其发生率可分别达到1.7%~38.0%与0~5%[7]?

　　ESD术后延迟性出血多发生在病灶位于胃体或贲门胃底区或者肿瘤直径大于4cm的患者,由于未分化的EGC多位于胃体区,故术后发生出血的概率相对较高?为能安全地应用ESD治疗未分化EGC,术前必须明确肿瘤的生物学特性,术后对手术标本进行规范的病理学检查,并有充分应对各种并发症的准备?ESD的疗效具有较明显的优势?

　　据韩国一项多中心总计0例ESD的研究报道,对EGC病灶的整块切除率可达到95.3%,此与肿瘤部位?癌灶有无溃疡或肿瘤组织学类型等有关,对贲门胃底区?胃体区与胃窦区EGC整块切除率分别为88.6%?95.2%和96.0%,有或无溃疡者分别为89.5%和96.0%,低级别腺瘤?高级别腺瘤?高分化型EGC与低分化型EGC分别为95.8%?94.6%?96.2%和83.8%;术后延迟性出血发生率在近端EGC与远端EGC者分别为15.6%和0.6%,肿瘤直径大于40mm与小于20mm者分别为28.6%和13.7%,ESD术后胃穿孔发生率为1.2%;平均手术时间为(47.8±38.3)min[8]?

　　另有来自日本的一项多中心的研究报道发现,在例EGC的内镜手术治疗中,例ESD的整块切除率为92.7%,明显高于例EMR的56.0%;ESD的根治性切除率73.6%也明显高于EMR的61.1%;虽然ESD术后胃穿孔发生率达3.6%,明显高于EMR的1.2%,但均可在内镜下完成修补且恢复良好;该组ESD与EMR术后无肿瘤复发3年生存率分别为97.6%和92.5%;因此作者认为,ESD较之EMR在保证整块切除与减少肿瘤复发更具有优越性[9]?

　　但是,在决定是否能进行ESD治疗时,有些问题值得充分重视?首先,通过内镜判断胃肿瘤大小或直径与肿瘤实际状况往往有较大差异;其次,内镜下肉眼鉴别黏膜内癌属分化型抑或未分化型也是困难的,特别当未分化黏膜内癌细胞分散浸润至黏膜下层或淋巴管时则更难以区别?

　　因此,在进行ESD治疗未分化型黏膜内癌前,还必须明确肿瘤的大小?区域?浸润深度等,对ESD治疗EGC也要强调整块切除的原则,并要求对手术标本要作规范的病理学检查,一旦发现肿瘤残留,则应考虑施行部分胃切除附加区域性淋巴结清扫?

　　三?经腹腔镜的EGC根治手术　

　　1.经腹腔镜胃部分切除术(laparoscopicpartialgastrectomy,LPG):当EGC的局部条件超出EMR或ESD的手术指征时,可考虑采用LPG?LPG的主要手术指征是隆起型EGC(Ⅰ或ⅡA型),直径小于2.5cm;或凹陷型癌灶(ⅡC型),直径小于1.5cm?术时,在腹腔镜手术状态下,先以胃镜导入显露病灶部位,并经皮穿刺用金属棒悬吊病灶处胃壁,然后用自动切割缝合器作癌灶及其周围胃壁全层切除,切除的胃壁组织直径5~10cm不等,但切缘距癌灶边缘至少0.6~1.0cm以上为妥?

　　2.腹腔镜辅助胃癌根治术(laparoscopy-assistedradicalgastrectomy,LARG):由于LARG技术已达到相当成熟的阶段,因此,通过该手术,不但可安全地实行胃大部分切除,按BillrothⅠ或Ⅱ式重建消化道;且可以完成对第1?2站淋巴结的清扫,达到D2胃癌根治术的要求?LARG几乎适用于所有类型EGC的外科治疗?

　　除能达到手术的根治性切除以外,LARG与传统开腹手术相比的最大优点还在于手术的创伤程度大为减轻,患者术后QOL明显改善?我院外科曾对66例EGC患者施行LARG,平均手术时间(90~)min,术中失血(50~)ml,术后排气时间2(1~7)d,术后住院天数10(7~21)d,较常规开腹手术明显为优?

　　Adachi等[10]比较了41例腹腔镜和35例开腹胃大部分切除(BillrothⅠ式)治疗EGC术后的QOL,通过对24个可定量比较的指标进行追踪随访,发现LARG组患者术后恢复术前饮食者占90%,能保持良好食欲者占95%,早?后期倾倒综合征发生率明显减少,分别仅为17%与29%,90%以上的患者术后体力恢复至术前状态,88%的患者对术后生活质量感到满意?

　　所有这些结果都远较开腹手术为好?在LARG治疗EGC过程中,清扫淋巴结数目和手术切缘是评判手术根治性的重要指标?Adachi等[10]报道EGC的腹腔镜辅助胃远端切除术(laparoscopicassisteddistalgastrectomy,LADG)中,近端切缘平均为6.2cm,平均淋巴结切除数是18.4枚,这些结果与传统手术基本一致?

　　Pugliese等[11]实施LADG手术中近端组织切缘距癌灶有(6.7±0.5)cm,与开腹组的(6.3±0.5)cm差异无统计学意义,因此EGC腹腔镜手术可以达到根治性切除的目的?施行LARG已经能达到对EGC的根治性切除,并能明显改善患者术后的QOL?因此,只要有条件的单位,都应将该手术作为治疗EGC的主要手段?

　　四?保留胃功能的EGC根治性手术　

　　对于EGC外科治疗,除应积极采取微创手术外,提高患者术后QOL的另一个重要举措就是改良手术方式,争取保留胃的部分生理功能?近年来,不少学者相继开展了保留幽门的胃部分切除术(pylorus-preservinggastrectomy,PPG)或附加保留胃幽门迷走神经分支的PPG(PPG-VP)?PPG由于保留了胃幽门括约肌及其功能,故具有预防碱性反流性残胃炎或食管炎?减少术后倾倒综合征发生率?延长残胃食物排空时间和改善消化吸收功能的优点?

　　施行PPG手术,其远期生存率和治愈率与传统的远端胃大部分切除术相比均无明显差异,但术后患者的QOL可有较大改善?Hiki等[12]报道例胃体区EGC,实行PPG后的5年生存率为98%,无肿瘤复发?

　　另有日本学者报道40例PPG和45例常规胃大部分切除术(BillrothⅠ)(BⅠ组)治疗胃体EGC的结果,两种手术都施行了规范的第1?2站淋巴结清扫,残胃保留的体积相近,通过对术后QOL的若干指标分析发现,PPG术组患者术后第3年体质量平均增加0.5kg,而BⅠ组患者平均却减少了0.1kg;PPG组术后无一例发生倾倒综合征,而BⅠ组的发生率为11.1%;更明显的是胃镜复查见PPG组患者残胃未见胆汁反流,黏膜充血等慢性炎性反应的发生率为26.3%,镜检示残胃黏膜慢性增生性变化为21.1%,而BⅠ组则分别高达63.2%与57.9%(P0.05)[13]?

　　PPG-VP术主要是在手术过程中不切断迷走神经干,并保留支配幽门区的迷走神经分支,使得保留的幽门括约肌功能更为健全,除可具有PPG术的优点外,还能明显地减少术后胃滞留等排空障碍[12]?对于PPG术或PPG-VP术的手术适应证各家报道不一,概括起来主要有:(1)单一癌灶且位于胃体中1/3区域;(2)局限于黏膜层内EGC,直径小于4cm;(3)局限于黏膜下层的EGC,如系隆起型癌灶,直径小于2cm,凹陷型癌灶者则直径小于1cm?

　　综上所述,随着循证医学对指导临床外科实践的逐步发展,在进一步了解EGC生物学特性的基础上,既往普遍对EGC与进展期胃癌(advancedgastriccancer,AGC)采取类似手术方式的年代已经结束,对于EGC既要积极采用微创手术技术施行合理的切除范围,以确保肿瘤廓清的彻底性,同时又要考虑如何保持患者术后良好的QOL,这也是当今指导EGC外科治疗最基本的两条原则?

　　参考文献　

[1]　　HiratsukaM,MiyashiroI,IshikawaO,etal.Applicationofsentinelnodebiopsytogastriccancersurgery.Surgery,,(3):-.

[2]　　MiwaK.Sentinelnodeconceptanditsapplicationforcancersurgery.NipponGekaGakkaiZasshi,,(3):-.

[3]　　CaiJ,IkeguchiM,TsujitaniS,etal.Micrometastasisinlymphnodesofmucosalgastriccancer.GastricCancer,,3(2):91-96.

[4]　　FukagawaT,SasakoM,MannGB,etal.Immunohistochemicallydetectedmicrometastasesofthelymphnodesinpatientswithgastriccarcinoma.Cancer,,92(4):-.

[5]　　YuasaN,NimuraY.Survivalaftersurgicaltreatmentofearlygastriccancer,surgicaltechniques,andlong-termsurvival.LangenbecksArchSurg,,(4):-.

[6]　　LoSS,WuCW,ChenJH,etal.Surgicalresultsofearlygastriccancerandproposingatreatmentstrategy.AnnSurgOncol,,14(2):-.

[7]　　KitanoS.Cananintramucosalundifferentiated-typegastriccancerbe







































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