执业医师消化系统核心考点串讲

1.胃食管反流疾病：一过性食管下端括约肌松弛。

烧心泛酸。确诊：胃镜。有无泛酸症状标准：24h

食管Ph检测。药物食物病因：安定，β阻滞剂、巧克力。药物首选：奥美拉唑。最常见的并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett管（属于癌前病变。只要癌前病变一定是定期复查）。

2.食管癌：

分型：“太阳（溃疡性—易梗阻）伞（蕈伞型—预后良好）缩（缩窄型—易梗阻）水（髓质型——多见）”。

典型表现：早期：局限性管壁僵硬+进食哽噎感。

晚期：充盈缺损狭窄梗阻+进行性吞咽困难。

食管憩室：吞咽时咕噜声。

食管撕裂伤：剧烈呕吐后出血。

确诊：食管镜。筛查：食管拉网。X线：喷门弛缓症：鸟嘴样；

曲张：虫蚀样，串珠样。胃底静脉曲张：菊花样。平滑肌瘤：

半月状（绝对禁忌粘膜活检）。

胸中段，肺下静脉：颈上吻合术；胸下段：弓上吻合术。70y老

年人：放疗。严重进食困难，首选胃造瘘。

食管平滑肌瘤：X线：瀑布征、涂抹征—局部切除。

3.胃的十二指肠解剖：

胃部淋巴流向：“小沈（胃小弯上部）阳很肤（腹腔）浅，小侠女（胃小弯下部）很友善（幽门上部），罗大佑（胃大弯右侧）是游侠（幽门上部），骑了一匹（胰脾淋巴结）马，来到大上（胃大弯上部）海”。

胃动脉流向：“胃A来自腹A干，左膜（胃网膜左A）胃短（

胃短A）后（胃后A）来脾（脾A），左右网A（网膜A）成大

弯，左右胃A成大弯”。

急性胃炎（与幽门螺杆菌没有关系）：最常见原因：感染。出血最常见原因：非甾体抗炎药——吲哚美辛。（发作不强烈头痛的首选药物：抑制前列腺素合成引起出血）。24-48h急诊胃镜。腐蚀胃炎：不能做胃镜。

应激性溃疡：

Curling—“库淋”—“淋”—“灭火”—烧伤

Cushing—“库神”—“神”—“神经”—N系统

慢性胃炎：HP感染。三联疗法。PKA。

“爱(A型胃炎)看（抗体）自己（自身免疫）的身体（好发于

胃体）别（B型）多（胃窦部）

问为（萎缩性胃炎）什么（幽门螺杆菌）？A型胃炎发，胃酸贫血差。”有胆汁反流：用多潘立酮。

金标准：胃镜。浅表：红白相间，以红为主，花瓣状；萎缩性：红白相间，以白为主，颗粒状。

浸润的炎细胞：“阿忠（中性粒C）别好动（活动时），看，邻（淋巴C）家（浆C）小妹多文静（静息时）”。

首选治疗：PPi+2种抗生素，“P（PPI奥美拉唑）K（克拉霉素）啊（阿莫西林）！”国内1W，国外2W。

4.消化性溃疡（HP感染：破坏胃酸和胃蛋白酶）：

好发部位：“小（胃小弯）羊（胃溃疡）都（胃窦部）爱（胃

癌）十二（十二指肠溃疡）球（球部）”。

DU：十二指肠溃疡，GU：胃溃疡

诊断：上腹痛N年，提示消化性溃疡。

“杜（DU）十（十二指肠溃疡）娘饿（饥饿痛）了更迷（迷走N

离断术）人”。

常用的是：迷走神经切断术。首选：毕2。

引起上消化道出血最常见原因：消化性溃疡；引起上消化道出血最常见原因：胃食管V曲张破裂。

并发症：出血（15--25%最常见）：“穿（穿孔）戴需要钱（前壁），孔（穿孔）方兄就是钱（前壁），走后（后壁）门会大出血”。出血量与症状：“一休哥（：休克）对六神无主（：神志不清）的财主说：‘我吐你个二百五（：吐血）！黑心只认大钞（50~：黑便）！’”穿孔，：1—5%；典型体征：浊音界消失。确诊：X线。穿孔8h：胃大切。8h：穿孔修补。穿孔：左侧卧位。幽门梗阻：2-4%碱中毒。幽门梗阻手术治疗：年轻人：首选胃大切。

老年人：首选胃空肠吻合术+迷走神经切除术。

十二指肠溃疡DU：不会发生癌变。癌变几率1%。

溃疡不典型部位：“胃（胃泌素瘤）横（横段）空（空肠近端）下

降（降部）”。

检查：侵入型首选快速尿激酶；非侵入首选：C13C14尿素呼吸试验（也是门诊复查首选）。

确诊：胃镜活检培养。筛查：血清抗幽门螺杆菌测定。

X线：溃疡龛影：胃腔之外是良性；龛影在胃腔之内是恶性。巨大溃疡：20mm，良性2cm。

球后溃疡：十二指肠球部下段的后壁，最易出血（60%）

治疗：药物：四联PPi+2种抗生素+铋剂，1~2W。PPI不能抑制HP，能抑制的是枸橼酸。

HP阴性：加用HR（XX替丁）：十二指肠4-6W；胃溃疡：

6-8W。

B1首选是胃溃疡；B2首选是十二指肠溃疡。

最常用是迷走神经切断术。幽门成型术为避免胃出溜。

术后并发症：

术后胃出血：24h：术中止血不彻底；4~6d：吻合口粘膜坏死脱落；10~20d：吻合线处感染腐蚀血管。

术后梗阻：（输入端-完全性-急性，不完全性-慢性）。

“完（输入段急性完全性）合（吻合口）无胆汁，不全（输入段慢性不完全性）尽胆汁，输出混胆汁”。

倾倒综合征：早期（30min）：高渗一过性血容量不足。晚期（餐后2~4h）：胰岛素分泌过多致一过性低血糖。贫血：胃酸缺乏——缺铁贫；内因子缺乏——巨幼贫。碱性反流性胃炎：痛，吐，轻。空肠Y型吻合术。

残胃癌：良性病变手术后5年发生癌变。迷走神经切断术：是腹泻。

5.胃癌：HP感染（60%）。小胃癌10mm.微小胃癌5mm

胃窦小弯（50%）好发.最容易转移至左锁骨上淋巴结。

种植转移：库肯勃瘤（krukenberg瘤）。

上腹疼痛+体重减轻=胃癌。确诊：胃镜活检。

胃癌根治术选择切最多的一项。距离胃壁至少5cm，距离贲门部

幽门部至少3cm，切除淋巴网至少6cm。

6.肝脏疾病：

肝硬化（假小叶。肝纤维化：肝星状C）。病因：国内：乙肝；国外：酒精肝。确诊：穿刺活检找假小叶；肝脏早大晚小。

临床表现：肝功能减退：“初（出血、贫血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黄（黄疸）小姐多（雌激素升高）”；门脉高压：“大（脾大）水（腹水—最突出症状）城（侧支循环形成—最特异——食管静脉曲张）”。易出血：II、VII、IX、X凝血因子缺乏。

血常规：脾功能亢进：三系减少；B超：脾大。

腹壁V曲张：“脐上上，脐下下；脐周水母头；上腔静脉堵皆向下，下腔静脉堵皆向上”。

引起腹水引起的最常见的原因：门脉高压、水钠储留。

合并动脉SPO2下降：肝肺综合症：首选高压氧治疗；最佳治疗：肝移植。顽固性腹水：腹腔-静脉转流术。

最佳治疗：肝移植。

肝脏纤维组织增生：“穿了三（血清III型前胶原肽）层（板层素浓度）还透明（透明质酸）”。

肝功能分级：肝（肝性脑病）胆（胆红素）并（谷丙转氨酶）没（凝血酶）白（白蛋白）水（腹水）。

肝硬化腹水：漏出液。合并腹膜炎是：渗漏之间。血性腹水：合并肝癌。饮食：肝硬化：高蛋白；肝性脑病：禁蛋白。

抗纤维化：秋水仙碱。排放腹水：首选螺内酯。没有水肿利尿：每天降g；有水肿：每天降g。

门静脉+肝动脉=肝蒂（肝十二指肠韧带）。

门脉压：13~24。门脉高压：30~50.门静脉：血供应75%

分流术（银标准）——易导致肝性脑病（除了脾肾静脉分流术）。脾静脉的血流：不经过肝脏的解毒。首选断流——贲门周围血管离断术（金标准）：“该（G—冠V）当（D—胃短V）何（H—胃后

V）罪（Z—左膈下V）”。

肝性脑病：影响大脑的能量代谢（谷氨酸）。

分期：前驱期：性格改变，行为异常。

昏迷前期：典型扑翼样震颤。脑电图：每秒4-7δ波。

昏睡期：能被唤醒。昏迷期：不能被唤醒，大脑谷氨酸被抑制

。治疗：怕碱，绝对不能用肥皂水。抗生素：口服。

治疗：PH升高（碱中毒），用精氨酸。降氨补血钾、血钠：谷

氨酸钾（低钾时选），谷氨酸钠餐后血糖高：阿卡波糖，进餐同时服

肝震颤：肝包虫病;静止性震颤：帕金森；细缠：甲亢肝脓肿=寒战高热+肝区疼痛肿大。原因：胆道疾病。检查首选B超。治疗首选经皮肝穿刺脓肿致管引流术。阿米巴脓肿：棕褐色脓液。

肝癌：“小二小五”。=2：微小；2-5：小肝癌；5-10：大肝癌；10：巨大肝癌.。

肝癌最易肝内转移，最易肝外转移到肺。结肠癌转移是肝脏。

最早表现：肝区疼痛；最特异的是：进行性肝肿大及进行性AFP升高（持续4W或持续8W）。确诊：肝脏穿刺活检。胆管细胞癌：AFP不高。

转氨酶高（ALT）+AFP高=活动性肝病。

转氨酶不高（ALT）+AFP高=原发性肝癌

转氨酶高（ALT）+AFP不高=胆管细胞癌

根治术：“两小（微小，小肝癌）两大（大肝癌，巨大肝癌）单（单发），多发小于三（多发结节3个）”。肝癌不做全身化疗，只做局部介入。有黄疸、腹水、脾亢不做放疗。

7.胆道疾病：首选检查：B超

胆囊手术最容易误伤胆囊三角：胆囊动脉。

胆囊炎、胆囊结石：进食油腻食物，右上腹痛。右肩部放射。典型表现：胆绞痛。无黄疸。

胆囊炎+黄疸=米氏综合症（Mi开头）..

胆囊结石症状+murphy（+）=胆囊炎。

非结石性胆囊炎腹痛症状轻，其他症状重，最容易坏疽穿孔，首选检查：CT；确诊：肝胆核素扫描。

胆囊切除适应症：“小孩在野外（野外工作者），黄猴（壁厚）直呲（磁化或钙化）牙，山腰腰（3、1、10）里哭，有糖（糖尿病）开（开腹手术）心（心肺功能低下）笑”。（3：结石=3cm；1：息肉1cm；10：发现结石10年）。

肝外胆管结石：“飞虎队”。夏科三联征：“（飞）腹痛（持续闷胀痛）—（虎）寒战高热—（队）黄疸”。次序不能倒。处理：胆总管切开+T管引流。

急性梗阻化脓性胆管炎（雷诺五联征）=“飞虎队”（腹痛+寒战高热+黄疸）+休克+昏迷。

治疗：胆总管切开+T管引流，放置14天。以下检查首选：CT，确诊：增强CT。

壶腹周围癌：波动性黄疸。

胆管癌=进行性加重的黄疸+肝脾肿大。

胰头癌=进行性加重的黄疸（黄疸持续数月）+无痛性胆囊肿大（库瓦济埃症）\

腹泻大便陶土色\尿胆红素（+）\X线钡餐“反3”。

8.胰腺炎：“两症一斑一好发”。

“一斑（钙化斑——坏死性）两症（“果然疼（Grey—turner），哭了（Cullen）”、“鬼（格雷）哭（库冷）狼嚎”格雷征：腰季肋部青紫；库冷征：脐周青紫）三好发（假性囊肿、脓肿、瘘管（病后3~4W））”。

病因：我国，胆道疾病；国外：酒精。药物因素：“留（硫唑嘌呤）神（肾上腺皮质激素）秦（噻嗪类）始（四环素）皇（磺胺类）”。高钙高血脂也可以引起。临床表现：大量饮酒或暴饮暴食后腹痛（剧烈持续性钝痛），向腰背部放射痛，

呕吐后不缓解，弯腰可减轻。

致出血坏死因素：“枪弹暴力（弹力蛋白酶—出血）”、“凌迟处死（磷脂酶A—坏死）”。

检查首选血清淀粉酶。影像学首选CT；确诊增强CT。血清淀粉酶：“学典（血清淀粉酶）阿姨（急性胰腺炎）8点（8h）开始发烧（升高），1~2天后才退烧降低（），3~5天才能正常上班了”。

尿淀粉酶：“阿姨（急性胰腺炎）半天一天（12~24h上升）才尿一点（尿淀粉酶），一次顶1到2周（1~2W）”治疗：首先是抗休克。第二步：止痛杜冷丁（禁用吗啡）。抑制胰腺分泌是：奥曲肽。

提示预后不良：血钙低，血糖高，动脉血氧分压降。

CEA：胃肠癌。CA：胰头癌。

9.肠道疾病：所有肠道疾病诊断金标准：肠镜。

克罗恩病：右腹部

“多口（“克”“罗”“恩”都带“口”字）多梗（肠梗阻）又（右腹部）多漏（瘘管），回（回肠末段）家过节（节段性）也非干（非干酪性肉芽肿）活不可”。“饿（鹅卵石铺路石）了吃米线（X线线样征）配自己种的葡萄和栗子（纵行匍行沟槽样、裂隙样溃疡）”。

治疗：首选：柳氮磺嘧啶、美沙拉嗪。出血发热加重首选糖皮质激素，出现并发症：首选手术。

溃疡性结肠炎：左腹部腹痛腹泻，粘液脓血便，抗生素无效。好发：直肠乙状结肠。“快结束（溃结炎——直肠、乙状结肠）了才见到阳光”。

X线：铅管状（粘膜颗粒状改变，与肠直径垂直）。

病因：免疫遗传。免疫遗传还是有：Gavers病。

腹泻：1-3轻度，3-5中度，6次以上重度。

并发症：中毒性巨结肠（X线：结肠袋消失）。

肠易激综合征：腹痛腹泻半年且近期持续腹部不适达3m，

无脓无血，精神因素诱发加重。药物：匹维溴铵。

阿米巴痢疾：“烧瓶装（烧瓶状）爆米（阿米巴痢疾）花”。细菌性痢疾：“军旅（菌痢）需要地图（地图状病变）”。

肠梗阻：低氯低钾性碱中毒+代酸。肠鸣音：亢进：单纯麻痹；消失：狡窄梗阻。急性绞窄性肠梗阻全身性病理生理改变：体液丢失、感染和中毒。①肠管壁血运障碍，组织缺氧，cap通透性增高→血性渗液渗入肠腔腹腔，大量体液丢失→有

效血容量减少、脱水、水电解质紊乱；②缺氧、低血容量→酸性代谢产物堆积→严重代酸；③肠道梗阻→梗阻以上部位的肠腔内细菌数量显著增加→多种强烈毒素→感染性休克；④最终可导致肠管壁坏死、穿孔。小肠梗阻常见病因粘连性；大肠梗阻常见病因肿瘤性。高位小肠（空肠）梗阻：鱼骨刺样+腹胀明显；低位小肠（回肠）梗阻：阶梯状液平+呕吐频繁。

急性肠梗阻并发腹膜炎腹胀加重时提示病情恶化。

肠套叠：绞窄梗阻。

“回家的路上很空虚（回盲部空虚），看见2个小孩（2岁小孩）吃着杯面（杯口状、弹簧状），啃着腊肠（蜡样包快），蘸着果酱（果酱样大便），还灌着汽水（48h内气钡灌肠），吃完出现阵发性腹痛，原来是肠套叠”。

肠扭转：小肠扭转：青壮年好发于饱餐后激烈运动。

乙状结肠扭转：老年人便秘，X线：直肠空虚，马蹄状、鸟嘴状。手术：绞窄性肠梗阻、肠套叠晚期、肠扭转，其他均保守治疗。

结肠癌：左半结（降结肠）：局部梗阻表现为主；右半结肠（升结肠）：全身症状表现为主。

“别人亲（侵犯）你（乙状结肠）女友（右半结肠），有（右：全身症状）种（肿块）热血（贫血）的男人，揍（左半结肠：局部症状）呀（溃疡：易梗阻）！”；“执（Z左）业（Y疡）医（Y右）师（S水肿）考试过了，茄（Q侵润型）子

（左侧）！”

分期：“结肠癌，粘膜粘膜下肌层；BC穿壁后淋转，C1肠

壁C2系；腹腔广泛转移D”。

首选化疗一F4伊利替丁四氢叶酸钙，氟尿嘧啶根治术后5年存活率：“算（30%—C期）了（60%—B期）吧（80%—A期）”。

癌变：家族性肠息肉病（%）、绒毛状腺瘤（50%）。

肠结核：经口腔感染，好发回盲部，是滑行溃疡。干酪性肉芽

肿。以肠梗阻为主要表现。“常结婚（肠结核），忙回（回盲部）娘家切（切除）奶酪（干酪样肉芽肿），高兴就跳跃（X线：跳跃征）”。

溃疡性：易漏易腹泻；增生性：易梗易便秘。

银标准X线：跳跃征。金标准：结肠镜活检。

治疗：抗结核。异烟肼，利福平绝对不能少。

结直肠息肉：大肠息肉（2cm癌变50%）——手术。

10.阑尾炎：

最常见淋巴滤泡（60%）堵塞阑尾腔，没有诱因。

最常见回肠前位，最容易误诊盲肠回位。容易坏死：阑尾动脉。不会癌变：类癌。早期特异：脐周部疼痛，典型：转移性右下腹痛。

右下腹反跳痛—Dlembrg征—阑尾化脓、坏疽、穿孔。

阑尾炎最常见并发症：急性阑尾炎+右下腹包块+X线气液平面=

阑尾周围脓肿：急性阑尾炎+黄疸=门静脉炎；

急性阑尾炎+右上腹压痛反跳痛+肝占位病变=肝脓肿；阑尾远端

炎症刺激输尿管：

血尿；阑尾穿孔后阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，体温升高。

腰大肌试验（伸腿—位置偏后）、闭孔内机试验（屈大腿—位置偏

低）、结肠充气试验（手压—间接诊断）。

治疗，手术。术后最易并发切口感染。

阑尾残株炎：残端超过1cm。

慢性阑尾炎：X线钡剂灌肠72小时后透视复查阑尾腔内仍有

钡剂残留。

11直肠肛管疾病：“上层人：自主职业（植物N），穿单层就保暖（单层上皮），无痛，上下班冻（上下A）”；“下层人：体力劳动（体N），穿多层仍不暖（多层扁平上皮），痛感，肛管都冻（肛管A）”。

检查最常用胸膝位。

直肠指诊：75%可以确证得了癌的没有做是85%

肛门视诊：首选是弯腰前俯位。肛裂是：视诊，弯腰潜伏位。

肛裂：痛性便后鲜血。疼痛特点：排便疼痛—间歇期—再次剧痛。

截石位好发6.12点。

肛裂三联征：“前（前哨痔）列（肛裂）腺肥大（齿状线上乳

头肥大）”。

肛瘘：肛门周围多个口，有分泌物排出，确诊：瘘管造影。好发3.9点。治疗：高位：挂线疗法；低位：肛瘘切除；；复杂性：切开+挂线低位复杂性：瘘管切开。

内痔：无痛性便后鲜血+息肉进出。好发3.7.11点。

血栓性外痔：痛性便后鲜血+肿物突出。好发3.9点。

直肠癌：大便习惯，性状改变，变细变形，便血。便血达到85-90%，便血是最常见的。普查：大便潜血实验，首选：直肠指诊。确诊：直肠镜。治疗：手术。

“奇（7cm）脉（麦氏手术）？是（10cm）的（Dixon手术），气死（7~10cm）啦（拉下式）！”化疗：5-fu。

12消化道出血：上下消化道分界：屈氏韧带。

鉴别：氮质血症（+）：上消化道出血。

上消化道检查：胃镜。处理：

胃食管静脉曲张破裂：第一：胃镜止血（胃底出血无效）；第二（药物止血）：生长抑素；第三：三腔二囊管（胃底部出血首选）。胃溃疡的出血是奥美拉唑。下消化道出血：结肠镜，可配合小肠钡剂造影（出血停止3天后进行）。剧烈呕吐带新鲜血：食管贲门粘膜撕裂综合征。高血压、冠心病史禁用垂体后叶素。

13.腹膜炎：

原发性腹膜炎：两球。“原（原发性）来都有两个球（溶血球菌、肺炎球菌）”继发性：大肠杆菌，常继发于阑尾穿孔。常为混合感染，严重，需手术治疗（切

口：右旁正中）。

并发症：膈下脓肿=曾经得过腹膜炎，手术后腹痛、发热。首选X线。治疗：穿刺引流，切开引流。

盆腔脓肿=里急后重、下坠感。首选直肠指诊。治疗：切开引流。已婚妇女：后穹窿穿刺。

14结核性腹膜炎：腹壁揉面感，感染途径：直接蔓延。

“结婚”—易“粘在一起”—粘连、梗阻、腹水。

诊断金标准：腹腔镜活检，银标准：腹水检查。

移动性浊音：腹水ml，属于渗出液，ADA增高。肺结核疗程；6个月，结核性胸、腹膜炎：9个月。

15.腹股沟疝：

腹股沟管四壁：“外（腹外斜肌腱膜）国人很前（前壁）卫”。“慈禧太后（后壁）很专横（腹横筋膜），不知廉耻（腹股沟镰）”。“皇上（上壁）有内侍（内斜肌）拿弓箭（腹膜肌弓状下缘）护卫”。“低声下（下壁）气忍耐（腹股沟韧带）”。

易复性：小肠；难复性：大网膜；滑动性：盲肠乙状结肠；绞窄性：嵌顿肠壁是

Richter。麦克尔憩室：又叫小肠憩室，嵌顿是Litter。

“小（小肠）钱易（易复疝）赚，大（大网膜）钱难（难复疝）赚”、“已盲（乙状结肠、盲肠），易滑（滑动疝）倒”、“R（Richter疝）B（部分肠壁）C很浪（Litter疝）漫（M憩室）（Richter和Litter——嵌顿疝）”。“梨形斜疝青年见。下降阴囊较常见，手按内环块不见（腹股沟管深环：腹股沟中点上2cm），嵌顿多多疝囊前”。

只要疝囊在第一位：就是斜疝。“囊前（疝囊在精索前方）斜（斜疝），精前（精索在疝囊前外方）直（直疝）”。

先天性斜疝最常见病因：鞘突不闭锁或闭锁不完全。

老年人多是直疝（首选疝修补术）；中年女性多是股疝（最易嵌顿

）。疝修补术=疝囊高位接扎+腹股沟管修补

Hesselbach三角（直疝/海氏三角）：腹股沟直疝突出部位。股三

角内通过的结构：

“van大篷车”（股静脉、股动脉、股神经）。绞窄性疝手法

复位史+腹膜刺激征=肠破裂。治疗：腹压高、1岁以下、年老

体弱：不做手术。1~3岁婴幼儿、严重感染坏死：疝囊高位结

扎术。

“前F，后B，大屁股妹”（疝囊大，股疝用M）。股疝最易发生嵌顿。手术：Fergason——F（front）：加强前壁；Bassini——B（behind）：加强后壁；“大屁股妹妹”：McVay（麦克维法）；“修理”：Shouldice法：加强股横筋膜。4h,临床表现不明显：手法复位。

16.腹部损伤：诊断金标准：腹腔穿刺。

实质脏器：肝脾胰腺肾：肠鸣音减弱+内出血。银标准：B超。空腔脏器：胃肠子宫胆：肠鸣音亢进+腹膜刺激征。银标准：X线。对腹腔刺激轻—重：血液—小肠液—胆汁/胰液。

脾破裂是腹部最常见损伤（50%）：左季肋部损伤+单纯内出血（

不凝血）为主=脾破裂。选择X线检查胃大弯呈锯齿状切迹。

成人首选脾切除。

肝破裂=腹膜刺激症+内出血。X线：右横膈抬高

胰腺损伤：方向盘伤（正中损伤）。腹膜炎轻、出现晚，易漏诊，死亡率高。手术探查需检查胆总管，术后最易并发胰瘘。

空腔脏器损伤最常见小肠破裂。结肠破裂腹膜炎出现又晚又严重——结肠造口术。直肠损伤：X线：花瓣状。

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