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西南医科大级一办

1.三种缺水的比较：

等渗性脱水

（急性、混合性缺水）

低渗性脱水

（慢性、继发性缺水）

高渗性脱水

（原发性缺水）

病因

体液的急性丢失

体液慢性丢失

大量出汗、大面积烧伤暴露疗法

特点

血钠、渗透压正常

失钠失水；

低渗（初期尿↑，后期尿↓）；

血钠mmol/L

失钠失水；

高渗（ADH↑，尿↓）；

血钠mmol/L

细胞外液及其改变

细胞外液↓

1.血液浓缩→尿比重↑，尿钠↓

1.缺水表现（少尿）

2.缺钠（疲乏无力）

细胞外液↓

组织液↓↓（细胞外液入胞内）

1.尿钠↓，尿比重↓

2.缺水（少尿）

3.缺钠（乏力）

细胞外液↓

细胞内液↓↓

1.尿比重↑↑，尿钠↑

2.缺水

3.缺钠

4.有口渴感

治疗

1.首选平衡盐溶液

（1:2的乳酸钠和复方Nacl；1:2的NaHCO3和等渗盐水）。

2.生理盐水（注意可能会导致高氯性酸中毒）。

3.注意预防低钾血症（所以见尿补钾）。

1.补钠量=（-实际血钠值）×0.6/0.5（女性）×体重

2.分次补给，每日补钠量=4.5g+计算量×1/2。

3.预防低钾血症，休克时的酸中毒。

4.重度缺水才考虑高渗盐水（5%的Nacl）。

1.补水量=（实际钠离子浓度-）×4（女性3）×体重，分次补给。

2.补低渗盐（0.45%的Nacl）

3.如果只补水，要注意预防低钠血症。

2.休克：

休克

概念

是机体有效循环血容量减少、组织灌注量不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是由多种病因引起的综合症。

本质

氧供给不足、需求增加。

特征

产生炎症介质。

治疗

恢复对组织细胞供氧、促进起有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能是治疗休克的关键环节。

分类

低血容量性、感染性、心源性、神经性、过敏性。

分期

①为循环收缩期（代偿期）：休克早期，噢有效循环血容量显著减少，引起循环容量降低、动脉血压下降、只出不进。

②微循环扩张期（失代偿期）：血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒，为循环内只进不出。

③微循衰竭期：弥漫性血管内凝血，引起大片组织整个器官多功能受损。

休克的监测

（1）一般监测：

精神状态（反映脑组织血液灌注和全身循环状况）

皮肤温度色泽（体表灌流情况的标志）

血压（收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg时休克存在）

脉率（脉率/收缩压1.0~1.5有休克、＞2.0为严重休克）

尿量（当尿量维持在30ml/h以上时休克已纠正）。

（2）特殊监测：

①中心静脉压（CVP，正常值为5-12cmH2O），反应全身血容量与右心功能之间的关系。

②肺毛细血管楔压（PCMP，正常值6-15mmHg），反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。

③心排出量（CO）、心脏指数（CI）。

④动脉血气分析。

治疗

⑴一般紧急治疗：及早建立静脉通路,用药维持血压。

⑵补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

⑶处理原发病。

⑷纠正酸碱平衡失调。

⑸血管活性药物的应用：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）、血管扩张剂（α受体阻滞剂-酚妥拉明、抗胆碱能药-阿托品）、强心药。

⑹治疗DIC改善微循环。

⑺皮质类固醇。

外科总论名解与简答题

名解1、无菌术（asepsis）：是针对微生物及其感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。2、灭菌：是指杀灭一切活的微生物。3、消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。4、操作规则和管理制度：则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的人员或手术区不再被污染所采取的措施。5、低渗性脱水：水钠同时缺失，缺水少于缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，＜mmol/L。6、高渗性脱水（hypertonicdenydration）：是指体液容量减少，以失水多于失钠，血清钠浓度＞mmol/L，血浆渗透压＞mmol/L为主要特征的病理过程。6、等渗性脱水（isotonicdehydration）：水和钠成比例消失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。7、水中毒（waterintoxication）：是指患者肾排水功能降低，或再输入大量水，使细胞内外液容量均增加，血清钠浓度＜mmol/L，血浆渗透压＜mmol/L，又称高容量性低钠血症。8、高钾血症：血清钾大于5.5mmol/L，常见于摄入过多、肾排钾功能减退或细胞内钾外移。9、低钾血症：血清钾小于3.5mmol/L，常见于摄入不足、肾外丢失及钾与肾脏排出过多。10、代谢性酸中毒（metabolicacidosis）：由酸性物质的积累或产生过多，或HCO3-丢失过多造成。11、呼吸性酸中毒：肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2,以致PaCO2增高，导致高碳酸血症。12、呼吸性碱中毒：肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致PaCO2降低，pH上升，致低碳酸血症。13、代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）：是指细胞外液H+丢失或碱过多而引起血浆HCO3-浓度升高为特征的酸碱紊乱。14、休克：是由多种病因引起的机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。15、有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括储存于肝、和淋巴血窦中或停滞与毛细血管中的血量。16、低血容量休克（hypovolemicshock）：常因大量出血或体液丢失，或液体存于第三间隙，导致有效循环量降低引起，由大血管破裂或脏器出血引起的称失血性休克；各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失的称创伤性休克。16、冷休克：低动力型，外周血管收缩，微循环瘀滞，大量毛细血管渗出致血容量和CO减少，病人皮肤湿冷。暖休克：外周血管扩张、阻力降低，CO正常或增高，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，病人皮肤比较温暖干燥。17、多器官功能障碍综合征（mods）：是指严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者在同时或在短时间内相继出现两个或两个以上器官系统的功能障碍。18、急性肾衰竭（acuterenalfailure）：是指各种原因引起的急性肾功能损害，在短时间（几小时至几日）内出现血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调及全身并发症。19、非少尿型急性肾衰竭（ARF）：当仅有部分肾小管细胞变性坏死和肾小管填塞，肾小管与肾小球损害程度不一致时，以及有些肾单位血液灌流量并不减少，血管并无明显收缩和血管阻力不高时，就会出现非少尿型急性肾衰竭。

简答题1、等渗性脱水的病因：⑴消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等；⑵体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等；临床表现：眼窝下陷、皮肤干燥、血容量不足的表现：肢端湿冷，脉搏细速、血压下降。2、高渗性脱水的病因：摄入水分不足，不能进食者，水分丧失过多，水源不足，大量出汗，尿崩症，糖尿病；临床表现：轻度：口渴，缺水量在体重的2%~4%；中度：极度口渴，有乏力，尿少和尿比重增高；唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁不安，缺水量4%~6%，重度：躁狂、幻觉、谵妄，昏迷，超过6%；诊断：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度升高，mmol/L。3、高钾血症的病因：进入体内（或血液内）的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾；肾排钾功能减退；细胞内钾的移出；治疗：立即停止钾的摄入；促使钾离子准入细胞内；有心律失常者可给予钙剂；腹膜透析或血液透析；阳离子交换树脂。4、低钾血症的病因：长期进食不足，应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂，补液病人长期不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足，哦图、持续性胃肠减压，钾从肾外途经丧失，钾向组织内转移；临床表现：最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，呼吸肌受累可致呼吸困难或窒息；病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现；典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波；诊断：血钾3.5mmol/L;治疗：去除病因。补钾原则：采用分次补钾，变治疗边观察的方法。①每升输液中含钾量不宜超过40mmol，缓慢滴注；②输入钾量应控制在20mmol/h以下；③每日补钾不应过多；④见尿补钾。5、代谢性碱中毒的病因：胃液丧失过多、碱性物质摄入过多，缺钾，利尿药的使用；临床表现：呼吸变浅变慢，嗜睡、精神错乱或谵妄，血红蛋白解离曲线左移，组织缺氧；血浆游离Ca2+降低；低钾血症；治疗：去除病因，应用生理盐水；补钾，应用酸性药物，氯化钾。6、休克的临床表现：⑴休克代偿期：精神紧张，烦躁不安；面色苍白、皮肤湿冷；脉搏细速，收缩压正常或稍升高；⑵休克抑制期：①神志淡漠，反应迟钝，或神志不清、昏迷。②全身皮肤黏膜紫绀，四肢冰冷，出冷汗；③脉搏细速或扪不清，血压下降（BP90mmHg）或测不出，脉压差更小；④尿量明显减少或无尿（每≤25ml）；⑤代谢性酸中毒；⑥出血倾向：常提示已发生DIC；⑦呼吸困难综合征：呼吸困难呈进行性；虽给大量吸氧也不能改善症状和提高氧分压。7、休克的治疗：⑴一般紧急治疗；⑵补充血容量；⑶积极处理原发病；⑷纠正酸碱平衡失调；⑸血管活性药物的应用；⑹治疗DIC改善微循环；⑺皮质类固醇和其他药物的应用⑴一般紧急治疗：①体位：头和躯干抬高20~30°;下肢抬高15~20°；②吸氧：多间歇给氧，给氧量6~8L/分；③保持呼吸道通畅：必要时可作气管切开或气插；④镇静、止痛：严重颅脑损伤、呼吸道损伤及腹部损伤诊断未明者除外；⑤保持正常体温：防止加温、避免受凉、必要时降温；⑥休克服：起到自体输血的作用(~ml）。⑵补充血容量；是抗休克的最主要、最根本的措施。⑶积极处理原发病；⑷纠正酸碱平衡失调：纠正酸中毒；处理高血钾；⑸血管活性药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、改善心功能；⑹治疗DIC改善微循环；扩充血容量，低分子右旋糖酐，肝素，溶栓剂，血小板解聚药⑺皮质类固醇和其他药物的应用8、休克的检测：㈠一般监测⑴精神状态：反映脑组织血液灌流和全身循环状况；⑵皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志；⑶血压：收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象；⑷脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。休克指数=脉率/收缩压（mmHg）。指数为0.5提示无休克；1.0～1.5提示有休克；2.0为严重休克;⑸尿量：反映肾血液灌注的指标。尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现。尿量25ml/h、比重增加者表明存在肾灌注不足；血压正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰竭可能。当尿量维持在30ml/h以上时，则休克已纠正;㈡特殊监测⑴中心静脉压（CVP）：可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP的正常值为0.49～0.98kPa（5～pxH2O）。CVP0.49kPa，表示血容量不足；CVP1.47kPa（pxH2O），提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；CVP1.96kPa（pxH2O）时，表示存在充血性心力衰竭;⑵肺毛细血管楔压（PCWP）：PCWP的正常值为0.8～2kPa（6～15mmHg）。PCWP低于正常值反映血容量不足，增高反映左房压力增高例如急性肺水肿时;⑶心排出量（CO）和心脏指数（C1）：成人4～6L/min；C12.5～3.5L/（min?m2）。此外，还可通过测定混合静脉血氧饱和度（SvO2），来判断体内氧供应与氧消耗的比例;⑷动脉血气分析：反映休克的严重程度和复苏状况。休克引起ARDS时出现PaO2显著下降（60mmHg）;⑸动脉血乳酸盐测定：反映组织灌注不足情况，1～1.5mmol/L，危重病人2mmol/L，乳酸盐丙酮酸盐（L/P）比值正常比值约为10∶1；⑹胃肠粘膜内PH值测定：正常值7.35-7.45；⑺DIC的检测：①血小板计数低于80×/L；②凝血酶原时间比对照组延长3s以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性；⑤血涂片中破碎红细胞超过2%等。9、感染性休克的原因：腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染、脓肿。感染性休克的治疗：⑴补充血容量；⑵控制感染：选用合理的抗生素，积极处理感染灶；⑶纠正酸碱失衡；⑷心血管药物的应用；⑸皮质激素治疗：早期大量应用；⑹其他：营养支持、处理并发症等。10、急性肾衰竭病因：⑴肾前性：因肾灌注不足引起，最为常见。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。但如不及时处理，可发展为肾实质损害，而成为肾性急性肾衰竭。血容量减少，心输出量降低，肾血管收缩，肾动脉阻塞：双侧肾动脉狭窄等；⑵肾后性：因尿路梗阻引起。常见原因：结石、盆腔肿瘤压迫输尿管、前列腺肥大。若梗阻时间过久，亦可引起肾实质性损害而导致肾性急性肾衰；⑶肾性：各种原因引起的肾实质性损害，如大出血、休克、应用氨基糖苷类抗生素、烧伤、挤压综合征等。急性肾小管坏死是其主要形式，肾缺血和肾中毒是其主要病变。11、急性肾衰竭少尿期的临床表现：少尿期越长，病情越严重。㈠水电解质和酸碱平衡失调：⑴水中毒：体内水分大量积聚，导致高血压、心力衰竭、肺水肿、脑水肿及全身软组织水肿；⑵高钾血症：是少尿无尿阶段最主要的电解质失调，是急性肾衰竭少尿期死亡最常见、最主要的原因；⑶高镁血症：在急性肾衰竭时，血镁与血钾呈平行改变，当有高钾血症时必然有高镁血症；⑷高磷血症和低钙血症；⑸低钠血症：水潴留、钠丢失多、钠泵功能失常、肾小管功能障碍；⑹低氯血症；⑺酸中毒；㈡蛋白质代谢产物积聚：氮质血症，尿毒症；㈢全身并发症：由于血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。12、急性肾衰竭少尿期治疗：治疗原则是维持内环境的稳定。⑴严格限制水分和电解质：补液公式：显性失水+非显性失水-内生水；严禁钾的摄入，控制钠的摄入，注意钙的补充；⑵预防和治疗高血钾：严格控制钾的摄入，减少钾的产生，对抗或降低高血钾；⑶纠正酸中毒；⑷维持营养和供给热量：补充碳水化合物及维生素，控制蛋白摄入；⑸控制感染：减缓ARF发展；⑹血液净化：血肌酐超过umol/L，血钾超过6.5mmol/L，严重代谢性酸中毒，尿毒症症状加重，出现水中毒。血液透析、连续性肾替代治疗、腹膜透析。

药理学利尿剂和脱水机总结

利尿药：

A强效利尿药：呋塞米(速尿)排钾

作用：1、利尿作用（髓袢升支粗段的髓质和皮质）2、扩血管作用（减轻心脏的前负荷）

临床应用：

1.各种严重水肿：心肝肾性水肿以及肺水肿脑水肿

2.预防急慢性性肾功能衰竭

3.加速毒物排出：巴比妥类、水杨酸类、氟化物

4.其他：高血压危象、心功能不全、高钾（钙）血症

不良反应：

1.水与电解质紊乱（最常见）：低血钾2.胃肠道反应：餐后服用3.耳毒性4.其他：高尿酸血症、粒细胞减少

B中效利尿药：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）排钾

作用：1、利尿2、降压作用3、抗利尿作用（区别：肾性尿崩症和垂体性尿崩症）

应用：

1、水肿：是轻中度心性水肿的首选药。

2、降血压

3、尿崩症

不良反应：

1.电解质紊乱：低血钾

2.代谢障碍：高尿酸血症、高血糖、高血脂

3.过敏反应：与磺胺类交叉过敏

4.治疗肝性水肿谨防低钾诱发肝性脑病

C低效利尿药：

氨苯蝶啶、阿米洛利——（远曲小管远端和集合管）利尿，血钾升高

临床应用：顽固性水肿

不良反应：高钾、严重肝肾功能不全、高血钾患者禁用。

螺内酯(安体舒通)——（拮抗醛固酮）排钠、排水、保钾

临床应用：醛固酮水平增高的顽固性水肿

不良反应：高钾、男性乳房发育、女性多毛症，肾衰和高钾血症禁用

脱水药

A强效利尿药：呋塞米(速尿)排钾

作用：1、利尿作用（髓袢升支粗段的髓质和皮质）2、扩血管作用（减轻心脏的前负荷）

临床应用：

1.各种严重水肿：心肝肾性水肿以及肺水肿脑水肿

2.预防急慢性性肾功能衰竭

3.加速毒物排出：巴比妥类、水杨酸类、氟化物

4.其他：高血压危象、心功能不全、高钾（钙）血症

不良反应：

1.水与电解质紊乱（最常见）：低血钾2.胃肠道反应：餐后服用3.耳毒性4.其他：高尿酸血症、粒细胞减少

B中效利尿药：氢氯噻嗪（双氢克尿噻）排钾

作用：1、利尿2、降压作用3、抗利尿作用（区别：肾性尿崩症和垂体性尿崩症）

应用：

1、水肿：是轻中度心性水肿的首选药。

2、降血压

3、尿崩症

不良反应：

1.电解质紊乱：低血钾

2.代谢障碍：高尿酸血症、高血糖、高血脂

3.过敏反应：与磺胺类交叉过敏

4.治疗肝性水肿谨防低钾诱发肝性脑病

C低效利尿药：

氨苯蝶啶、阿米洛利——（远曲小管远端和集合管）利尿，血钾升高

临床应用：顽固性水肿

不良反应：高钾、严重肝肾功能不全、高血钾患者禁用。

螺内酯(安体舒通)——（拮抗醛固酮）排钠、排水、保钾

临床应用：醛固酮水平增高的顽固性水肿

不良反应：高钾、男性乳房发育、女性多毛症，肾衰和高钾血症禁用

甘露醇：渗透性利尿药、又称脱水药另有：25%山梨醇、50%高渗葡萄糖

作用：1、20%脱水2、渗透性利尿

应用：1、脑水肿及青光眼（脑水肿和降颅内压的首选药）2、预防急性肾功能衰竭

不良反应：外漏引起组织坏死，充血性心力衰竭和活动性脑出血禁用

利尿药口诀利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；

中效双克常用到，心性水肿效果好，留钾利尿弱效差，各型水肿伍用它；强中谨防‘四一症’，弱效注意钾过剩。

注：“四一症”指强效利尿药的四低一高症(低血容量、低血钾、低血钠、高尿酸血症)和中效利尿药的四高一低症(高血氨、高血糖、高尿素氮血症、高尿酸血症、低血钾)。

诊断：常见病主诉书写示范！

1.充血性心力衰竭主诉:间断呼吸困难2年,加重伴下肢水肿4天.

2.舒张功能障碍性心力衰竭主诉:发现血压升高20余年,气喘,心慌6小时.

3.劳力型心绞痛主诉:反复劳力性心前区疼痛2年,加重2月.

4.变异型心绞痛主诉:胸骨后压榨性疼痛6天.

5.心肌梗死主诉:发作性胸痛3天,心前区疼痛3小时.

6.阵发性室上性心动过速主诉:发作性心悸18年,加重半年

7.室性心动过速主诉:发作性胸痛10年,加重3天.

8.房颤主诉:发作性心悸4年,加重1月.

9.风湿性瓣膜病主诉:反复气短3年,下肢浮肿6月,加重2周.

10.主动脉瓣狭窄主诉:心悸8年,发作性晕厥4年,胸痛伴气短2月.

11.感染性心内膜炎主诉:反复发热2月.

12.梗阻性肥厚性心机病主诉:发作性心前区痛伴心悸气短8月,加重1周.

13.晕厥主诉:发作性晕厥3月,再发10分钟.

14.急性病毒性心肌炎主诉:发热咽痛,全身倦怠1周,胸闷心悸2天.

15.急性结核性心包炎主诉:午后发热2月余,胸闷气短1周.

16.主动脉夹层主诉:突发性胸背部持续性撕榨样疼痛6小时.

17.肺心病主诉:反复咳嗽咳痰25年,活动后气促,加重伴下肢浮肿3年

18.慢性肺心病并发呼吸衰竭主诉:反复咳嗽咳痰30年心悸气促10年再发十天.

19.慢性阻塞性肺疾病并发气胸主诉:反复咳嗽咳痰20年,气短10年再发4天胸痛8小时

20.支气管哮喘主诉:咳嗽,喘息13年,加重7天.

21.重症哮喘主诉:反复喘息9年,加重2小时.

22.哮喘并发急性呼衰主诉:发作性呼吸困难40余年,再发2天,加重1小时

23.支气管扩张主诉:反复咳嗽咳脓痰咯血12年,再发咯血20天.

24.真菌性肺炎主诉:反复咳嗽咳痰20年喘息10年加重伴发热2天.

25.大叶性肺炎主诉:发热咳嗽咳铁锈色痰12天.

26.继发性肺结核主诉:咳嗽咳痰5年,咯血3天.

27.血行播散性肺结核主诉:咳嗽咳痰,发热1月.

28.结核性胸膜炎主诉:咳嗽3周呼吸困难1周.

29.支气管肺癌主诉:咳嗽咳痰发热4月加重1周.

30.肺小细胞未分化癌主诉;四肢关节疼痛5月,咳嗽痰中带血2月.

31.肺癌主诉:咳嗽咳痰15天,发现杵状指1周.

32.胃食管反流性疾病主诉:胸骨后疼痛2月.

33.食管癌主诉:进行性吞咽困难,伴胸痛3月.

34.慢性胃炎主诉:反复性上腹胀痛6年.

35.十二指肠溃疡主诉:呕血6小时.

36.胃癌主诉:腹胀,食欲不振2月加重伴呕血1天.

37.功能性消化不良主诉:间断上腹部疼痛3月余.

38.酒精性肝病主诉:乏力,食欲不振2年加重伴右腹胀痛1月.

39.肝炎后肝硬化主诉;上腹不适伴纳差,乏力10年加重1年呕血5小时.

40.甲亢主诉：心慌消瘦伴颈部增粗2月

编辑排版：于晓红

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