内科总结三

肠结核与结核性腹膜炎

一、肠结核的病理分型

溃疡型

增生型

混合型

二、临床表现

腹痛（性质、部位、特点、放射、诱因、缓解）

大便习惯改变（腹泻、便秘）

腹部包块（部位、质地、活动度、压痛）

结核中毒症状与肠外结核症状（低热、盗汗、纳差、消瘦、乏力、贫血）

并发症（肠梗阻、结核性腹膜炎、肠出血、肠穿孔）

三、辅助检查

实验室检查：

血、粪常规，ESR、CRP，结核菌素试验、结核抗体检查

影像检查：

1全消化道钡餐：

（肠管激惹征、息肉样充缺、狭窄又变形、粘膜消失乱）

2钡剂灌肠；（适于肠梗阻及病变位于结肠以下的部位的患者）

3胸片；排查肺结核

4KUB；

5肠镜+活检；

四、诊断与鉴别诊断

1中青年有肠外结核史；

2有腹痛腹泻便秘，右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻，伴结核中毒症状；

3钡餐示肠管跳跃征、溃疡、肠管变形、肠腔狭窄；

4肠镜示回盲部炎症、溃疡、息肉、肠腔狭窄；

5结核菌素试验阳性或T-SPOT阳性；

6诊断性抗痨治疗2-6周有效。

鉴别诊断

克罗恩病、右侧结肠癌;

肠结核

克罗恩病

肠外结核

多见

一般无

病程

慢、长

长、缓解与复发交替

瘘管、腹腔脓肿、肛周病变

少见

可见

病变节段性分布

无

有

溃疡形状

环形、浅表不规则

纵行、铺路石样

影像学特征

回盲部跳跃征

回肠末端线样征

结核菌素试验

强阳性

弱阳性

组织病理抗酸杆菌

有

无

干酪性肉芽肿

有

无

抗痨治疗

有效

无效，激素有效

并发肠梗阻

有

有

手术后复发率

低

高

结核性腹膜炎病理分型

1渗出型

2粘连型

3干酪型

4混合型

渗出液与漏出液的鉴别

漏出液

渗出液

原因

非炎症所致

炎症、肿瘤、化学或物理性刺激

外观

淡黄色，浆液性

血性、脓性、乳糜性等

透明度

透明

浑浊

比重

1.

1.

凝固

不自凝

自凝

黏蛋白定性

阴性

阳性

蛋白定量

25

30

葡萄糖定量

与血糖相近

低于血糖

细胞计数

细胞分类

以淋巴细胞、间皮细胞为主

常以中性粒、淋巴为主

细菌学检测

阴性

阳性

积液/血清总蛋白

0.5

0.5

积液/血清LDH比值

0.6

0.6

LDH(IU)

肠结核与结核性腹膜炎的异同

肠结核

结核性腹膜炎

病因

结核分枝杆菌

发病情况

中青年，女性男性（2：1）

感染途径

经口、血行、直接

直接、血行

病理分型

溃疡、增生、混合型

渗出、粘连、干酪、混合型

临床表现

1腹痛：右下腹、间歇发作

2大便习惯改变：糊状，2-4次/d，腹泻与便秘可交替发生

3右下腹压痛

4腹部包块：右下腹，质中，固定，压痛（增生型）

5结核中毒症状与肠外结核表现（溃疡型）

1腹痛：下腹、持续疼痛

2大便习惯改变：糊状，2-4次/d，腹泻与便秘可交替发生

3腹部柔韧感，肝大，轻压痛

腹胀、腹水

4脐周，结节感，大小与边缘表面不一，活动度小（粘连、干酪型）

5结核中毒症状与腹膜外结核表现（渗出、干酪型）

6并发症：肠梗阻

辅助检查

实验室检查：血常规、大便常规，ESR，CRP，结核菌素试验，结核抗体实验；

影像检查：全消化道钡餐

钡灌肠，胸片，KUB，肠镜活检。

实验室检查：

同左

+腹水性质检查（渗出液）

影像检查：

B超，腹部CT，腹腔镜检查

治疗原则

1休息营养

2抗痨治疗

3支持对症治疗

4手术治疗

5患者教育

诊断

1中青年，结核史

2结核中毒症状，消化道症状，右下腹不明原因腹痛，不明肠梗阻；

3钡餐示激惹征、溃疡、肠道狭窄等；

4肠镜发现回盲部炎症、溃疡、息肉、狭窄等；

5结核菌素试验强阳性；

6诊断性抗痨治疗2-6周有效

1中青年，结核史

2结核中毒症状，长期发热不明，消化道症状，腹胀、腹水、腹部柔韧感，3腹水为渗出液（L为主），普通菌培阴性，ADA明显↑；

4钡餐示肠粘连，KUB示肠梗阻或有散在钙化点；

5结核菌素试验强阳性；

6诊断性抗痨治疗2-4周有效

鉴别诊断

结核性腹膜炎，克罗恩病，右侧结肠癌

腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水，急性腹膜炎，克罗恩病

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）：

一类由多病因引起、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向，主要类型为溃疡性结肠炎UC和克罗恩病CD。

病因：环境、遗传、感染、免疫

溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核的特点比较

UC

CD

肠结核

流病特点

多见20-40岁

多见15-30岁,男女

中青年，女性男性

病变分布

连续弥漫性

节段性

病变累及

直肠，逆行全结肠至回肠末段

回肠末段及邻近右侧结肠最多见

回盲部

溃疡形状

黏膜,粘膜下层的表浅性溃疡

纵行裂隙状

横行半环状,垂直肠轴

典型病理特点

隐窝脓肿、浅溃疡

节段改变，裂隙状，非干酪性肉芽肿

溃疡，增生，混合型

干酪性肉芽肿

临床表现及辅助检查：

腹痛

常见左下腹

常见右下腹或脐周

右下腹

腹痛特点

腹痛-便意-便后缓解

腹痛-进食加重-便后缓解

腹痛-进食加重-便后缓解

腹泻

多见

常见

腹泻、便秘交替

大便性状

活动期，粘液脓血便

糊状，无脓血、粘液

糊状，无脓血、粘液

里急后重

常无

无

有

腹部包块

无

部分有

增生型可有

瘘管形成

罕见

有

无

直肠肛管病变

多数有

部分有

无

全身症状

发热消瘦贫血

发热营养障碍

低热盗汗

肠外表现

外周关节炎

结节性红斑

坏疽性脓皮病

巩膜外层炎

前葡萄膜炎

口腔复发性溃疡

外周关节炎

结节性红斑

坏疽性脓皮病

巩膜外层炎

前葡萄膜炎

口腔复发性溃疡

肺结核

并发症

中毒性肠扩张（多见）

直肠结肠癌变

肠梗阻（少见）

肠穿孔

肠出血

肠梗阻（多见）

肠穿孔

肠出血

腹腔脓肿

瘘管形成

癌变

肠梗阻

肠穿孔

肠出血

腹腔脓肿

肠瘘

肠镜检查

浅表溃疡黏膜弥漫性充血水肿颗粒状脆性增加

纵行溃疡黏膜呈鹅卵石铺路样

回盲部黏膜充血水肿溃疡形成炎性息肉肠腔狭窄

钡剂灌肠

黏膜粗乱，颗粒样改变，多发性浅表溃疡，铅管征

黏膜粗乱，纵行溃疡，鹅卵石征，假息肉，瘘管

溃疡型肠结核常显示肠激惹征（跳跃征）

实验室检查

贫血

活动期ESR、CRP↑

肉眼见粘液脓血便，镜下示红细胞、脓细胞

P-ANCA阳性

贫血

活动期ESR、CRP↑

隐血试验阳性

ASCA阳性

贫血

活动期ESR、CRP↑

PPD、抗酸试验阳性

结核菌素、T-SPOT试验阳性

诊断性抗痨有效

治疗原则

1控制急性发作

2黏膜愈合

3维持缓解

4减少复发

5防止并发症

6对症支持治疗

7手术治疗

1控制急性发作

2黏膜愈合

3维持缓解

4减少复发

5防止并发症

6对症支持治疗

7手术治疗

1休息营养

2抗痨治疗

（早期，适量，规律全程，联合）

3支持对症治疗

4手术治疗

5患者教育

常用药物

5-ASA（SASP、美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮）

GC

免疫抑制剂（硫唑嘌呤、巯嘌呤）

5-ASA（同左）

GC

免疫抑制剂（同左）

抗菌药物(硝基咪唑喹诺酮类)

生物制剂(英夫利昔单抗)

异烟肼INH

利福平RFP

吡嗪酰胺PZA

乙胺丁醇EMB

链霉素SM

等等

消化性溃疡（pepticulcer,PU）：

指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合口附近、Mekel憩室，以胃、十二指肠球部的溃疡最多见。

胃溃疡GU与十二指肠溃疡DU的特点

胃溃疡

十二指肠溃疡

流病特点

中老年,男女

青壮年,男女

发病机制

黏膜功能降低

胃酸、胃蛋白酶分泌过多

病因

1HP感染

2药物（非甾体类解热镇痛药、GC、氯吡格雷、化疗药、双磷酸盐、西罗莫司）

3遗传

4胃排空障碍

5其他（应激、吸烟、手术、放疗、血供不足、精神因素等）

累及部位

胃窦、胃小弯侧

球部（前、后壁）

临床表现：上腹痛为主要症状，慢性周期性发作，多在季节变化之季发作。

腹痛特点

进食痛，夜间痛少，节律痛少；

饥饿痛，夜间痛多，节律痛多；

疼痛规律

餐后1h痛→1-2h渐缓解→进食再痛

餐前痛→进餐后缓解→餐后2-4h再痛→进食缓解

伴随症状

腹胀、厌食、嗳气、反酸

并发症

1出血（黑便、呕血、循环衰竭）；

2穿孔（腹膜炎、穿透毗邻器官、瘘管形成）；

3幽门梗阻；

4癌变1%；

1出血（黑便、呕血、循环衰竭）DU多于GU；

2穿孔（腹膜炎、穿透毗邻器官、瘘管形成）；

3幽门梗阻（上腹胀痛、餐后加重、呕吐宿食后缓解，可见胃蠕动波及震水音）由DU引起暂时性、持久性梗阻。

辅助检查

GU注意与胃癌鉴别

胃镜（首选）活检

活动期

愈合期

瘢痕期

钡餐腹部X片

龛影，胃大弯侧痉挛性切迹

龛影，十二指肠球部激惹畸形

Hp检测

1快速尿素酶试验；

2病理切片染色；

3培养

4黏膜涂片革兰染色；

5PCR;

6C13/C14尿素呼气试验；

7Hp粪便抗原试验

8Hp血清抗体试验

大便隐血试验

治疗原则

去除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发、防治并发症

常用药物

1抑酸剂：（疗程4—6w）

√H2受体拮抗剂（法莫替丁）餐前+睡前，便宜

GU：8—12w；DU：6—8w

√PPI（奥美拉唑、兰索拉唑）晨起服用，较贵

GU：4—8w；DU：2—4w

2保护胃粘膜：

☆铋剂CBS：枸橼酸铋钾

☆弱碱性抗酸剂（铝碳酸镁）

3根除Hp治疗：（疗程1—2w）

PPI+两种抗生素

CBS+两种抗生素

H2RA+CBS+两种抗生素

PPI+CBS+两种抗生素

（常用抗生素：克拉霉素、阿莫西林、四环素、利特林、利福平）

消化道出血（gastrointestinalbleeding）：

指从食管到肛门间的消化道出血，是消化系统常见病症。多表现为呕血、黑便，伴有贫血及血容量减少，甚至休克危及生命。

上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道出血；

常见：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂性出血性胃炎、胃癌；

中消化道出血：屈氏韧带至回盲部的出血；

常见：肠血管畸形、CD、各种良恶性肿瘤；

下消化道出血：回盲部以下的出血。

常见：痔、肛裂

临床表现：

1呕血（胃内积血量mL）：

出血部位在幽门以上常有呕血，呕吐血量小时间长者可为咖啡色，量大时间短则为鲜红色；

2黑便：多呈柏油样，发亮的粘稠便；

3血便和暗红色大便

4急性大失血：由于循环血量迅速减少导致周围循环衰竭，表现为头晕、心慌、乏力、突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低，严重时呈休克态。

5贫血及血象：急性失血为正细胞正色素性贫血，出血24h内网织红细胞增高，WBC可升高；

6发热：低热；

7氮质血症：BUN出血后24-48h达到高峰（14.3mmol/L），3-4天后降为正常。

诊断思路：

1确立上消化道出血的诊断：

有临床表现+实验室证据

（呕血、黑便、循环衰竭、隐血试验阳性、贫血）

2排除消化道以外的出血因素：

来自呼吸道出血（与咯血鉴别）；

口鼻咽喉出血（询问病史+体查）；

食物、药物引起的黑便（动物血、铋剂、铁剂、中药、长期便秘）

3判断上或下消化道出血：

呕血、黑便多为上；

血便多为下；

4出血严重程度与周围循环状态估计：

（病情严重程度与出血量呈正相关）

上消化道出血5—10ml/d，大便OB试验阳性；

出血量50ml，黑便；

胃内积血ml，呕血；

出血量ml，头昏、心悸、乏力；

出血量0ml，周围循环衰竭表现。

隐性出血：OB阳性；

显性出血：呕血或黑便，不伴循环衰竭；

大量出血：急性循环衰竭，需输血纠正。

5判断出血是否停止：（若有以下情况，表示仍有活动出血）

l反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄、肠鸣音活跃；

l周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或暂时好转后又恶化；

lHb、RBC、血细胞比容继续下降，网织红持续增高；

l补液与尿量足够的情况下，血BUN持续增高。

6判断出血部位及病因

胃镜、结肠镜（纠正休克、平稳生命体征下，Hb60，神志配合下进行）

胶囊内镜

X线钡剂造影（急性出血时禁止）

手术探查

7预后估计

治疗原则：

1抗休克、迅速补充血容量

输浓缩RBC的指证：收缩压90或基础收缩压降低30，HR，Hb70或血细胞比容25%；

2急救措施到位

3充分止血

药物：血管活性药

内镜治疗

TIPS

气囊压迫止血

抑酸

介入治疗

手术

4对症支持治疗

肝脏疾病系列

肝硬化(hepaticcirrhosis)：

由一种或多种病因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶、再生结节为组织特征的进行性慢性肝病。

病因：HBV感染（最常见）、酒精、胆汁淤积、循环障碍、药物或化学毒物、免疫疾病、寄生虫感染、遗传代谢性疾病(铜代谢紊乱、血色病、α1—AT酶缺乏症)、营养障碍、隐源性

病理基础：

1以肝细胞广泛坏死为基础；

2产生肝脏纤维化组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶；

3导致假小叶正常结构和血供遭到破坏。

肝功Child-pugh评分：

分级

评分

1-2年存活率%

A

5-6

-85

B

7-9

80-60

C

10-15

45-35

观测指标

分数

1

2

3

肝性脑病(期)

无

Ⅰ-Ⅱ

Ⅲ-Ⅳ

腹水

无

少

多

胆红素(μmol/L)

34

34-51

51

白蛋白(g/L)

35

28-35

28

PT(对照秒)

4

4-6

6

临床表现：主要分为两大方面：肝功能减退与门脉高压

1代偿期（早期肝硬化）

常属ChildA级，无症状或症状轻

2失代偿期（中晚期肝硬化）ChildB、C级

?肝功能减退

v消化吸收不良：食欲减退、恶心、厌食、腹胀

v营养不良：消瘦、乏力、精神不振、皮肤干枯

v黄疸：皮肤巩膜黄染、尿色深

v出血、贫血：鼻腔牙龈出血、皮肤黏膜瘀点瘀斑、消化道出血

v内分泌失调：雌激素灭活减退、雄激素分泌减少、肾上腺皮质激素合成减少、ADH分泌增多、TSH分泌增多

（蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩、女性月经失调、不孕、肝病面容）

v不规则低热

v低白蛋白血症

?门静脉高压

l腹水（形成机制）

l门-腔侧支循环开放（食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉扩张、腹膜后吻合支曲张、脾肾分流）

l脾亢及脾大（plt减少、WBC减少、RBC减少、易并发感染和出血）

并发症：

1上消化道出血（食管胃底静脉曲张出血、消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病）

2胆石症

3感染（多为革兰阴性杆菌：自发性腹膜炎、胆道感染、肺部肠道尿路感染）

4门静脉血栓形成或海绵样变

5电解质、酸碱平衡紊乱（低钾低氯、代碱、低钠）

5肝肾综合征（三低一高：自发性少尿、氮质血症、稀释性低血钠与低尿钠、肾脏无重要病理变化）

6肝肺综合征（三联征：进展性肝病、肺血管扩张、动脉血氧和功能障碍）

7原发性肝癌

8肝性脑病

诊断思路：确定有无肝硬化、寻找病因、肝功分级、并发症、鉴别诊断

治疗原则：一般支持治疗、患者教育、手术

代偿期：1延缓肝功能失代偿；2预防肝细胞癌；

失代偿期：1改善肝功能；2防治并发症；3延缓或减少肝移植。

原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）：

简称肝癌，指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。

病因：病毒性肝炎、饮食、毒物、寄生虫、遗传；

大体病理：块状型、结节型（小肝癌：单个癌结节3cm或相邻两个癌结节直径之和3cm）、弥漫型；

组织病理：肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合型肝癌。

转移途径：

肝内转移：门静脉最易被侵犯

肝外转移：1血行转移（肺）；2淋巴转移（肝门淋巴结）；3种植转移；

临床表现：

1肝区疼痛；最常见

2肝大；

3黄疸；（多阻塞性）

4肝硬化征象；（肝功减退、门脉高压）

5全身症状：消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良、恶病质

6伴癌综合症：肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群（自发性低血糖、RBC增多症、罕见高钙血症、高脂血症、类癌综合征）

并发症：

1肝性脑病

2上消化道出血

3肝癌结节破裂出血

4继发感染

辅查：

1AFPng/ml，AFu、GGT2、APT、AAT、ALP-1

2超声、肝脏HRCT、肝脏MRI、肝脏DSA，穿刺活检

治疗原则：

1手术治疗

2肝移植

3血管介入

4局部治疗（射频消融术、肝动脉栓塞、PEI）

5一般支持治疗、患者教育

肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）：

由严重肝病或门体分流引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调的综合征，常表现为意识障碍、行为失常、昏迷等。

病因：

1慢性肝衰：

各种原因肝硬化、门脉分流手术、晚期肝癌等；

2急性肝衰：

重症病毒性、中毒性、药物性肝炎；

诱因：

1上消化道出血

2感染

3大量利尿、放腹水、呕吐、腹泻

4高蛋白饮食

5镇静麻醉剂

6手术创伤

机制：

氨中毒

GABA/BZ神经递质

假性神经递质

色氨酸

锰毒性

临床表现：

0期

1期

2期

3期

4期

潜伏期

前驱期

昏迷前期

昏睡期

昏迷期

精神行为

轻微肝性脑病，无行为性格异常

轻度性格改变和精神异常，焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错、健忘

嗜睡，行为异常，衣冠不整，言语不清，书写障碍，定向力障碍

昏睡，但可唤醒，醒时可应答，神志不清，精神体征持续或加重

昏迷

不能唤醒

腱反射

正常

正常

亢进

亢进

浅亢深失

肌张力

正常

正常

增高

增高

浅亢深失

病理反射

-

-

+

+

无法引出

扑翼样震颤

-

+

+

+

-

脑电图

正常

多正常

特异性异常

异常波形

明显异常

辅查:

1肝功能

2血氨、血浆氨基酸

3脑电图、诱发电位、临界视觉闪烁频率、

4心理智能测验

5脑部CT、MRI

治疗原则：

1一般支持治疗

2积极治疗原发肝病

改善肝功能、阻断肝外门体分流、肝移植

3去除引发肝性脑病的诱因

纠水电、酸碱紊乱，止血清除肠道出血，防治感染，忌损肝药物，警惕低血糖

4维护肝功能

5促进氨代谢清除

减少肠内氮源性毒物生成吸收（清洁肠道、乳果糖、口服抗生素、益生菌制剂）；

促进体内氨代谢（L-鸟氨酸-L-天冬氨酸、鸟氨酸-α-酮戊二酸、其他）

6调节神经递质

GABA/BZ复合受体拮抗剂（氟马西尼），拮抗假性神经递质（支链氨基酸制剂）

7患者教育

转载请注明：http://www.mzvgu.com/yfzl/5418.html