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胆汁反流性胃炎宜治本顾标
胆汁反流性胃炎是由于胃排空延迟，胃肠道运动障碍，胃、十二指肠、胆囊的运动协调失常，幽门松弛所致过多的胆汁反流，破坏胃粘膜表面的粘液屏障，损伤粘膜上皮，引起粘膜充血、水肿等炎症性改变。胃镜显示胃粘膜充血、水肿，可见多处小糜烂灶，幽门口见黄色胆汁反流，十二指肠球部粘膜可见明显充血、水肿。病理显示慢性浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎的特征。患者表现上腹部灼热疼痛或痞胀、嗳气、食欲减退、或消瘦、贫血、腹痛、腹泻等。西药治疗见效快，但难以根治。根据本病临床表现属中医学的“胃脘痛”、“腹胀”、“痞满”、“呕吐”等范畴。 笔者认为，胆汁反流性胃炎的主要病机是脾胃气虚，动力不足，正蠕动无力，幽门关闭无力，虚则气逆，升降失常，而气虚是本病的主要矛盾。脾胃虚寒、久病血瘀、肝郁气滞等则是伴随或病前已有症状和体征，应该属标。本病以胃脘部灼热、疼痛、痞胀、嗳气、嘈杂、食欲减退、舌淡胖有齿龈、苔白，或伴心烦易怒，情志不畅，脉细弦为辨证要点。 关于本病的治疗，《灵枢·邪气脏腑病形》对胃痛主张“取之三里也”。即针灸足三里穴能强壮脾胃功能。汉代名医张仲景所创大、小建中汤，理中汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等，至今仍用于临床。金元时期的李东垣对脾胃病主张以补益为主，强调培补后天。但目前对慢性胆汁反流性胃炎的治疗效果尚不理想。辨证施治分型复杂，临床难以掌握。不少学者将胆汁反流性胃炎归属于单纯肝胃不和型，以疏肝理气治疗，仍难以根治，治标不治本，病因病机研究不够深入，可能是本病复发或久治不愈的主要原因。 在慢性胃炎治疗研究中，根据笔者体会，胆汁反流性胃炎的主要病机是脾胃气虚，动力不足，蠕动无力，升降失常是本，肝郁气滞是标。根据观察胃肠蠕动无力者，极易出现逆蠕动，若用增强胃肠动力药物治疗，能获立竿见影的效果，但停药后又容易复发，究其原因，是患者胃肠动力不足所致，若用健脾益气之中药以治其本，治愈率将大大提高。笔者认为，胆汁反流型胃炎确有部分患者精神、情志方面症状较重，同时应予理气止痛、疏泄肝胆，消除诱发因素而治其标。治则:补气健脾、理气降逆，疏肝利胆。自拟益气降逆汤。处方:党参20g，黄芪30g，茯苓10g，山药15g，白术10g，白芍30g，降香10g，厚朴10g，枳实10g，佛手10g，川楝子10g，旋覆花15g，甘草10g。 胆汁反流性胃炎，临床常见以胃脘灼痛，腹胀，嗳气，反酸、苦水，纳呆，消瘦为主症，常伴情志不畅，烧心，嘈杂，疲乏无力，腹痛腹泻，日久难愈等。本方党参、黄芪补气健脾为君药，茯苓、山药、白术健脾祛湿，以防湿困脾胃，脾气更损为臣药。为防治胆汁反流，用降香、厚朴、枳实、旋覆花止逆，温中下气畅降脾胃之气而化湿除满，佛手、川楝子、白芍理气疏肝，利胆而柔肝，肝气疏畅，脾气免伤共为佐药。甘草调和诸药为使。诸药配合，共奏补气健脾以治其本，理气降逆，疏肝利胆以治其标，标本兼治，诸症可除。患者情志波动较剧烈时，加郁金10g，合欢皮15g；反酸、苦甚者加乌贼骨30g，瓦楞子30g，煅龙骨、煅牡蛎各30g；痛较甚者加延胡索10g，蒲黄10g；纳差者加焦三仙各30g；腹胀明显者加大腹皮15g，大黄10g；脾胃虚寒者加吴茱萸10g，炮姜10g；胃阴不足者加麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，太子参30g；久病血瘀者加桃仁10g，丹参15g；湿热较重者加黄连10g，薏苡仁30g。胃镜显示胃粘膜糜烂或红斑者加白及10g，大黄粉10g；出血者加三七粉10g，白及粉15g，云南白药0.5g；幽门螺杆菌阳性者加黄连、蒲公英；合并萎缩性胃炎伴肠化及异型增生者，加三棱、莪术、桃仁等。如治刘某，男，42岁，反复上腹部灼热疼痛、痞满、嗳气、烧心、纳呆10余年，加重10天就诊。自述10年前不明原因出现上腹胀痛，生气时可诱发或加重，发作时伴嗳气、纳差，时有反酸或反苦水，平素喜热饮。多次胃镜检查诊断为:慢性胆汁反流性胃炎。服中西药治疗效不显。今查患者体型消瘦，面色萎黄，脉细弦，舌淡红有齿痕、苔白厚稍腻微黄。此乃胃脘痛，脾胃气虚，肝郁气滞，胆气犯胃，胃气上逆，素体胃寒，近夹湿热。治宜益气健脾，疏肝解郁，降逆疏胆。方用自拟益气降逆汤加减。党参20g，黄芪30g，白芍30g，白术10g，陈皮10g，茯苓10g，厚朴10g，枳实10g，降香10g，佛手10g，旋覆花15g，乌贼骨30g，黄连10g，蒲公英30g，炮姜10g，生甘草10g。水煎日服1剂。服药6剂，自觉反酸、苦水停止。腹胀痛、嗳气明显减轻，饥饿时或情绪波动时，仍复发或加重。二诊时脉细弦，舌质淡红有齿龈、苔白。上方去蒲公英、炮姜，继服10剂。后随症加减服上方30剂而愈，随访复查胃镜正常。
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