胃切除术后消化道重建技术专家共识

1.1胃肠重建的基本原则

胃切除术后的消化道重建约有年的历史，Billroth在年行远端胃切除、BillrothⅠ式吻合。年Roux创建Roux-en-Y吻合术式。年Schlatter行全胃切除食管空肠吻合重建。年Volcker行近端胃切除、食管胃吻合重建。其后，各种重建术式应运而生，重建方式迄今为止尚无统一的、具有循证医学高级别证据的明确意见。胃切除后消化道重建方式多种多样，但是重建的基本原则和基本选择是明确的。重建术式应遵循的基本原则：（1）吻合的安全性是第一位的（吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）；（2）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径；（3）尽量保证术后内镜检查的可行性（包括残胃、胆道、胰的检查）。Halsted早在年前就提出外科操作基本六原则，这些原则也适用于胃肠道吻合。首先要合理选择吻合方法，把握吻合对象的构造、组织功能（如食管、低位直肠缺少浆膜且外膜脆弱等）；把握异常情况下如营养不良、高龄、糖尿病、肠梗阻、黄疸、激素、癌性腹膜炎、炎性水肿时胃肠道的变化特点，选择安全的、合理的吻合方式。技术操作中应把握使用器械、材料的特性及其对组织的影响、医源性损害（如镊子、钳子挟持力对组织的挫伤、能量的热损伤、缝合材料的物理性损伤和致组织的炎性反应）。低侵袭、微创伤的吻合技术无疑有助于胃肠道吻合部位的顺利愈合和修复。胃肠道吻合愈合的过程是个极为复杂、多因素介入、时间依赖性的动态过程，每个环节的把握、认识及最佳处置会极大地改善其预后和结果。胃肠道的愈合过程是在特定的条件下进行的，诸多因素如消化液的容量、性质、内容物的作用和影响，胃肠道内细菌以及菌群失调感染的威胁，胃肠道吻合时麻醉的影响，胃肠道自身的自律性收缩、蠕动或痉挛的干扰，缝合线材质在组织内的刺激、变化等，都对吻合部位及愈合产生独有的影响。最大限度地减少影响吻合愈合失败的因素，严格围手术期管理是非常重要的。目前常用的胃肠重建方法有：远端胃切除后的BillrothⅠ（B-Ⅰ）式、BillrothⅡ（B-Ⅱ）式和Roux-en-Y吻合；近端胃切除后的食管胃吻合；全胃切除后的Roux-en-Y吻合等

方法。消化道重建时，充分把握胃肠道的解剖生理学特征、吻合口组织愈合机理和影响愈合的全身及局部因素、缝合技术影响，努力提高手术技术，减少和防止吻合口漏、出血、狭窄等严重并发症，是重建手术成功的关键。

1.2胃切除术后常用重建方式和吻合方法胃切除后的重建手术方式中近端胃切除后主要有食管胃吻合、间置空肠法、双通道法等，临床上以食管胃吻合为主。全胃切除后的重建方式有Roux-en-Y法、间置空肠法、双通道法等，Roux-en-Y吻合是临床上最广为应用的吻合方式。常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。缝合方法有手工缝合和机械吻合。手工缝合按胃肠道管壁的对合方式有浆膜对合缝合、断端对合缝合法。浆膜对合缝合主要的代表方法是Albert-Lember（t全层、浆肌层缝合）法，还有Czerny法、层层缝合法均系双层缝合法，缝合确切，抗张力强。因此，临床广泛应用。断端对合缝合法主要有Gambee法，Jourdan法、Olsen法和层层缝合法。Lembert法、Halsted法、Connell法、Gambee法、Jourdan法、Olsen法，属于单层缝合法，愈合佳，窄、漏发生率低。机械缝合主要有使用线形吻合器（Linearstapler）的功能性端端吻合（functionalend-to-endanastomosis，FEEA）、端端三角吻合和使用环形吻合器的吻合。FEEA是在两个消化管断端开小孔，插入直线缝合器，消化管侧壁同士之间的缝合器缝合，共通孔用缝线缝合或吻合器闭锁的方法。环形吻合器吻合法（Circularstapler法）消化管的一方断端插入钉钻头，另一方用Circularstapler插入、吻合的方法。Overlap法、side-to-side吻合法，两个消化管的一方侧壁或断端开小孔，另一方消化管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻合，共通孔手缝或自动吻合器关闭的方法。食道胃肠吻合时，可选用FEEA法、Circularstapler法。食道空肠吻合时，可选用FEEA法、Overlap法、Circularstapler法。胃十二指肠吻合时（B-Ⅰ）可选用：（1）三角吻合法，FEEA技术行胃十二指肠后壁吻合的方法。（2）Circularstapler法。B-Ⅱ式可选用side-to-side法。Roux-en-Y可选用side-to-side法和circularstapler法。缝合的方法多种多样，应合理、科学的选用。

1.3胃肠道吻合部位的组织愈合胃肠道吻合部位的组织愈合、修复与经典的皮肤组织的愈合过程具有共同的特征。在力学愈合期即炎症期，凝血、止血、炎性渗出、中性粒细胞浸润、炎性细胞释放多种炎性因子、组织生长因子。其后进入组织愈合期（创伤后3~5d），此间成纤维细胞增殖，胶原蛋白分泌，Ⅱ型胶原蛋白增加明显，毛细血管再生，微循环建立。随后进入成熟期（重塑），即肉芽组织的重塑阶段。胃肠道吻合也经由力学愈合期，组织学愈合期和成熟期，在各种细胞因子、增殖因子的调控下完成其组织愈合过程。然而，胃肠道因有独特的解剖学构造和胃肠道内消化液的存在，故以自身独有的规律及特征进行着胃肠吻合部位的修复与愈合。胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%）存在的黏膜下层进行。黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，胃肠道的固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈合。胃肠道吻合时的层层对合有利于修复愈合的过程。其实，在胃肠吻合法建立之初，人们就已经认识到这一点。年Lembert曾提出吻合三原则：（1）黏膜与黏膜缝合不愈合；（2）黏膜与浆膜缝合愈合不充分；（3）浆膜与浆膜缝合愈合佳。胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，其中黏膜下层的愈合扮演着重要角色。

1.3.1手工吻合的组织愈合胃肠道吻合后的初期，吻合部位的结合力依赖于缝合线的张力，此期组织学上呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润显著；缝合线的材质对其具有不同影响。其后，在缝合线的力学结合的基础上3~5d吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后约1周胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成。随后进入改建、重塑时期。从愈合方式分析层层对合的Gambee比Albert-Lembert吻合方法是更为理想的消化道吻合方法。

1.3.2机械吻合的组织愈合机械吻合后的胃肠道吻合部位的愈合与手工缝合吻合愈合相似，吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建（5~7d），而由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，约3周完成血管网络的重建和恢复胃肠壁各层的连续性。环形吻合器吻合是内翻吻合，肠管壁各层的排列与手工缝合吻合的Albert-Lembert法类似，但其愈合过程并不完全相同，内翻吻合时浆膜成为血液循环沟通的屏障，须通过压榨组织中尚存的血运，至浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜部位的血运再生重建后开始愈合过程。环形吻合时应避免异常状态下的肠道部位实施，如水肿、炎症部位的吻合。在自然状态下的口径上进行吻合，以免肠管的裂伤出血、菲薄化。非自然状态、扭曲的吻合后的愈合会对肠道的功能、可动性产生负面影响。线形吻合器吻合的修复愈合是呈外翻缝合愈合的过程。外翻吻合部位的黏膜脱落以后进入愈合过程，外翻缝合吻合的浆膜层缝合有助于自然生理的愈合过程。

2胃切除后消化道重建的技术要点和并发症的防治

2.1近端胃切除：食管胃吻合近端胃大部切除主要是针对胃上部的早期癌。近端胃切除后比较常用的重建方法有两种：食管胃吻合法和间置空肠法。而食管胃吻合法作为经典的消化道重建方式，因安全、简便易行而一直沿用至今。迄今为止，并没有高级别循证医学证据证明近端胃切除术后消化道重建的最佳方式。近期，来自日本的调查研究显示，食管胃吻合术与间置空肠术相比，病人术后生活质量更高，术后并发症较少。食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。残胃吻合部位有胃断端、前壁和后壁。对于食管残胃的吻合方式，推荐应用端端吻合或端侧吻合方式。端端吻合推荐胃大弯侧断端与食管吻合，其优势是可以保留大弯血管，局部血运良好，无张力；端侧吻合推荐食管与胃前壁吻合，具有良好预防反流效应。

2.1.1吻合技术要点（1）充分游离食管下段，注意保留迷走神经，关键是找到膈食管

筋膜和食管筋膜。切开食管胃结合部的腹膜即可观察到呈白线样的膈食管筋膜腹侧缘。沿食管分离至此处，由于膈食管筋膜与食管间非常疏松，游离食管一般不难，也不会出血。对于迷走神经前干，需要将前干和肝支标记出来，切断胃支，保留肝支。寻找迷走神经后干时，将膈食管筋膜完整从背侧剥离。迷走神经后干在膈食管筋膜和食管筋膜之间走行。将胃推向病人左侧，展开食管筋膜，即可看到迷走神经后干。（2）确定胃切除范围的确定。应在病变远侧的2~5cm以上切断胃小弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大弯侧。（3）食管切除范围。一般切除距离贲门2~3cm左右食管。但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性切除。（4）手工缝合的技术要点。推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧（见图1a）。食管断端1cm处，后壁与预定胃吻合口部胃壁之间3-0吸收线缝5~6针，浆肌层Lembert缝合，其后吻合口后壁全层、5mm间隔、3-0吸收线、单纯间断Albert缝合。前壁同样全层Albert缝合，其后浆肌层Lembert缝合（见图1b）。缝线一般选择可吸收缝线（型号为3-0或4-0），因为丝线吻合异物反应发生率高，易在吻合口形成溃疡、水肿和出血。（5）机械吻合的技术要点：①食管断端置入吻合器钉砧头（25mm），荷包线固定；②残胃前壁切开置入吻合器，吻合器的尖端在残胃小弯侧内2cm，断端2cm处贯穿与食管钉砧头连接，推荐食管残胃前壁吻合（见图1c）。③关闭吻合器的残胃前壁切口；④加固食管胃吻合口浆肌层。

2.1.2吻合的陷阱与对策（1）选择吻合器大小要合适。有研究显示，食管与胃肠吻合时使用25mm的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。（2）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝，全层缝合要保证黏膜及黏膜下层缝全，结扎时力度适中，防止割裂。如果吻合口张力较大，可进行减张缝合，即将食管壁与吻合部周围的胃壁浆肌层缝合。浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。（3）防止反流的技术处理，His角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧带；膈肌脚的固定；保留迷走神经，不做幽门成形。（4）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将胃管退回至食管近端，待吻合结束后，再将胃管伸入，放置吻合口下方10~15cm处。

2.1.3并发症的预防与处理

2.1.3.1吻合口狭窄吻合前应注意胃壁血供情况。若发现残胃残端血供不良，颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。机械吻合时，应选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合时，应选择可吸收缝线，以减少术后吻合口炎症发生率。推荐使用3-0多股编织缝线（如VicrylPlus），须使用针体纤细，针形为1/2弧的小圆针，可以最大限度减轻缝针对周围组织的损伤。术后鼓励病人尽早开始进食，利用食物体积，扩张吻合口。若后期出现吻合口狭窄，可通过内镜下分次球囊扩张吻合口。多数病人可经内镜引导下球囊扩张治愈。少数病人需在内镜下切开吻合口狭窄处。

2.1.3.2吻合口出血在吻合前，应仔细检查胃壁黏膜下有无活动性出血，必要时缝扎黏膜下血管。在缝合食管胃前壁时，应仔细检查后壁有无出血点，必要时加缝。前壁吻合完毕后，也应仔细检查。机械吻合完成后，应仔细检查吻合口有无出血。若术后出现胃管内有新鲜血液流出，可先经胃管注入去甲肾上腺素和冰盐水；若仍无效，应行内镜检查，若有明确出血点，可内镜下用止血夹夹闭。

2.1.3.3吻合口漏吻合口漏是吻合口处组织壁缺损从而在胃肠腔内外产生的异常通道。国外文献报道吻合口漏总体发生率为2.1%。吻合器的应用经验和外科医生的手术经验可以减少并发症的发生。在完成机械吻合后，应立即检查上下吻合环是否完整。若发现吻合环不完整，或怀疑吻合口漏时，应用肠钳夹闭吻合口远端胃腔后，经胃管注入美兰，检查吻合口有无蓝色渗出，可疑处加固缝合，并妥善放置引流。必要时可放置空肠营养管，以利术后营养支持。若术后出现吻合口漏，应禁食，给予生长抑素减少胃肠液分泌，同时加强营养支持。给予抗感染药物，并根据引流液细菌培养的药敏结果，调整抗感染药物。若引流通畅，即可等待漏口愈合。若引流不畅，局部积液，应在B超或CT引导下穿刺脓腔引流。若仍不能改善，则必须行外科引流。

2.2远端胃切除：B-Ⅰ、B-Ⅱ、Roux-en-Y吻合远端胃切除术后吻合法主要有B-Ⅰ式（Billroth，）、B-Ⅱ式（Billroth，）、Roux-en-Y（Roux，）。对于行远端胃大部切除术的消化道重建，基于目前的几项大型Ⅲ期临床研究结果和Meta分析结果，可以达成共识为：（1）远端胃癌根治术后行Roux-en-Y吻合的远期效果优于传统B-Ⅰ式和B-Ⅱ式吻合。对于胃良性肿瘤或者早期胃癌病人，远端胃大部切除术后建议行Roux-en-Y吻合；而对于进展期胃癌病人，远端胃大部切除术后建议行B-Ⅱ式吻合。对于肿瘤较小的胃窦癌病人，可考虑行B-Ⅰ式吻合，否则建议行B-Ⅱ式加Braun吻合或者Roux-en-Y吻合。（2）对于合并糖尿病的胃癌病人，行远端胃大部切除后，建议行B-Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，有利于糖尿病的控制。（3）推荐使用吻合器进行消化道重建，其优点在于降低手术并发症发生率，节省手术时间，利于病人恢复。根据日本随机对照研究结果显示：远端胃癌根治术中，

使用吻合器进行重建消化道，可以缩短手术时间（14vs.25min，P=0.02），同时不会增加术后并发症发生率和死亡率。

2.2.1B-Ⅰ式吻合远端胃切除后，将残胃与十二指肠残端行对端吻合或端侧吻合。行对端吻合时，专家组建议将残胃小弯侧切口闭合，而将大弯侧切口与十二指肠吻合；行端侧吻合时，可将残胃后壁与十二指肠吻合。此术式操作较简单，吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症较少。

2.2.1.1B-Ⅰ式吻合技术要点（1）充分游离十二指肠：常规切开十二指肠降部外侧的后腹膜（Kocher切口），充分游离十二指肠和胰头，以降低吻合口张力。同时十二指肠不宜游离过多，以免影响血供，导致吻合口漏，特别是应尽量保留十二指肠上动脉。（2）确定胃切除范围：根据病变部位和局部是否进展，确定胃近端切除部位。同样注意保留残胃血供。（3）手工吻合：①胃侧吻合口的确定：胃断端小弯侧头侧关闭，大弯侧断端保留2.5cm用做吻合口。②胃十二指肠吻合：胃吻合口与十二指肠吻合口对合，大、小弯侧浆肌层缝牵引线，后

壁距断缘0.5cm处浆肌层Lembert缝合，5~6针，3-0可吸收缝线，其后后壁全层Albert缝合，间断缝合或全层连续缝合，用3-0可吸收缝线（见图2a、b）。前壁全层Albert间断缝合或全层连续缝合，3-0可吸收缝线，其后前壁浆肌层Lembert缝合，间断或全层连续缝合，3-0可吸收缝线（见图2d、e）。JammerEcke部位的缝合，全层缝合应充分对合，荷包式缝合;浆肌层缝合也应予以对合缝合，采用荷包式缝合（见图2c、f）。（4）机械吻合：①十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固定；②胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠钉砧头连接、击发；③其后距此3~px处以直线切割吻合器切除胃，断端的浆肌层用3-0可吸收线间断缝合浆膜层（图3）。

2.2.1.2吻合的陷阱与对策（1）B-Ⅰ式吻合时，应注意吻合口张力大小。若吻合口张力较大，则术后吻合口漏发生率显著增加。所以，应充分切开十二指肠外侧腹膜，同时将十二指肠球部和胰头之间游离至胃十二指肠动脉右侧。采用胃十二指肠端端吻合，这样形成的吻合口张力小。如果吻合口张力过大，术后发生吻合口漏的风险会增加。（2）胃十二指肠吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过小或过大时，有时成为功能性吻合口狭窄的原因。有学者建议采用较大口径圆形吻合器，可减少术后吻合口狭窄、水肿和胃排空延迟发生。（3）残胃切断缝合线和残胃十二指肠吻合线交叉部位称之为“危险三角”或“叹息角”，是吻合口漏的好发部位，术中的加固缝合是需要的。可以在此处行荷包缝合，也可以在该处吻合时，将缝线穿过胃前壁、后壁和十二指肠3点，以加强此处薄弱区。（4）残胃十二指肠应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外，扭曲的吻合也是胃排空障

碍的原因。（5）机械吻合多次应用时应







































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