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证病结合辨治慢性胃炎探析

邓聪同济大学医学院

承伯刚同济医院

慢性胃炎相当于祖国医学中的“痞满”、“胃脘痛”等病证，临床上多表现为胃脘胀满或疼痛，嗳气、泛酸、嘈杂等症，本病病程冗长，迁延反复，目前中西医药物尚缺乏完全治愈的有效方法。笔者采用辨证与辨病结合(即证病结合)施治，能提高本病的临床疗效，特撰此文供同道参考。临证中常将慢性胃炎分为以下五型，并结合胃镜检查，加以讨论。

一、证治

1.肝胃不和，当疏肝理气和胃

见症要点：胃脘胀满，攻撑作痛，疼痛连胁，胸闷嗳气，情绪急躁，大便不畅，得矢气则舒，遇烦恼则疼痛加重，舌苔薄白，脉弦。胃镜提示：黏膜红白相间，胆汁返流，胃蠕动速率增快。

肝胆属木，脾胃属土，木喜疏泄条达，肝胆郁结，疏泄失常，横逆乘土。慢性胃炎常因情志所伤，肝气郁结犯胃，胃失和降，而见胸胁胀痛、嗳气口苦、心烦易怒，继而胃脘灼痛泛酸、失眠等郁而化火之症。治疗常采用疏肝抑木以制肝木横逆，常用方剂柴胡疏肝散，左金丸加玫瑰花、八月札、夜交藤、木蝴蝶等，以达到肝胃同治之目的；对胆汁反流性胃炎患者胸胁胀满、呃逆泛酸加用郁金、姜黄、白螺丝壳、煅瓦楞子、竹茹等。

2.湿热中阻，当辛开苦降化湿

见症要点：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，神疲体倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。胃镜提示：黏膜充血，红白相间，以红为主，肿胀明显，或局部糜烂。

慢性胃炎患者往往表现为胸脘胀闷，恶心呕吐，纳差肢酸，舌红苔薄黄或黄白相兼，脉弦。辨证为湿热中阻，胃失和降。治拟辛开苦降，常用方剂半夏泻心汤加旋覆花、白豆蔻、砂仁等，方中干姜、半夏辛散中焦痞胀之气机，黄连、黄芩苦寒以清中焦湿热，其起辛开苦降之效，同时加用旋覆花、枳壳、槟榔行气消胀，神曲、谷麦芽消食运中，共奏三焦通达、疏畅气机之功。

3.脾胃虚弱，当健运以复升降

见症要点：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食稍缓，泛吐清水，神疲纳呆，形寒肢冷，大便溏薄不成形，舌淡苔白或白腻，脉细缓。胃镜提示：黏膜红白相间，以白为主，丝状血管网可见，黏液量多而稀薄。

脾为脏，胃为腑，相表里，脾主升，胃主降，所以脾胃是人体运化吸收营养物质之枢纽，气血生化之源泉。慢性胃炎拖延日久，又往往表现为升降运化功能的失调。若脾胃升降功能失调，脾气受阻，气机不畅，胃气壅塞，运化失职，升降失常，症见嗳气脘闷，恶心呕吐，纳差便溏，面色无华，舌淡红苔薄白，脉细弱，多为脾虚胃逆型。治拟健脾理气、和胃助运，常用香砂六君子汤加姜半夏、升麻之类；若脾虚湿困较重，加藿香、佩兰、厚朴花、生薏苡仁、白蔻仁之类健脾化湿运中。

4.胃阴不足，当养阴益胃和中

见症要点：胃脘隐隐灼痛，似饥不欲食，口干口渴欲饮，五心烦热，消瘦乏力，大便干结，舌偏红，津少，苔少或剥，脉细数。胃镜提示：黏膜红白相间，以红为主，黏液分泌较少，呈龟裂样改变，黏膜下可透见血管。

胃为阳土，喜润而恶燥，或热病伤阴，或胃热火旺，或久服香燥理气之品，耗伤阴液，失于濡养，临床可见嘈杂、口咽干燥、大便干结、舌质红，偏干，苔少或无等一派伤阴之象。故而治疗上当以益胃汤加减，以滋养胃阴为主，如北沙参、天冬、麦冬、玉竹、生地、枸杞子、玄参，佐以理气不伤阴之品，如佛手、玫瑰花、绿萼梅、月季花、代代花。

5.瘀阻胃络，当活血化瘀止痛

见症要点：胃脘疼痛如针刺或刀割，痛有定处，按之痛甚，食后加重，入夜尤甚，反复解黑便或便血，舌质紫暗或见瘀斑，脉弦。胃镜提示：黏膜红暗，充血不显，可见出血点或瘀点。

慢性胃炎患者因病程较长，又因饮食不节，饥饱失常、情志不畅及寒邪犯胃等原因使胃脘疼痛加剧，甚至出现恶心呕吐。治疗应先缓急止痛，在辨证的基础上急加芍药甘草汤。病情缓解后治其本，胃病日久，久病久痛入络血瘀内停，往往疼痛难愈，同时大多数患者伴有嘈杂、泛酸、嗳气症状，当以血府逐瘀汤为主，酌情应用活血化瘀、理气止痛之品，如丹参、王不留行、香附等，往往起到较理想的疗效。

二、讨论

1.笔者认为，对于慢性胃炎的治疗，应从临床症状的改善以及胃镜检查的变化两个方面综合考量，发挥中西医各自的特长，在传统中医辨证的基础上，结合西医消化内镜的镜下提示，估量证情的发展变化；尤其值得强调的是，在症状并不十分明显或者典型，甚至症状尚未明显变化，然内镜已提示出现较大改变的时候，应该更多考虑结合内镜提示，指导中药的辨证用药，以使用药更合理、准确和到位。

2.笔者提倡，根据内镜提示，施以胃黏膜下的辨证用药：

其一，如黏膜出现水肿、糜烂、出血等炎性改变时，均提示胃热偏盛，主张选用一些清热泻火解毒之品(如黄芩、黄连、蒲公英、蛇舌草、连翘、半枝莲、山栀子、生地榆等)以及化湿行气之品(如半夏、厚朴、藿香、白豆蔻、砂仁等)，以消除或缓解炎症的发展；

其二，如黏膜苍白，或虽红白相间，但以白为主，则提示胃寒为患，可选用一些温脾暖胃之品，如肉桂、熟附片、高良姜、草豆蔻、荜澄茄等；

其三，若显示黏膜肠上皮化生(大肠上皮化生或小肠上皮化生)，甚至不典型增生者，则提示湿热之邪久蕴，胃络瘀阻，此时应考虑选用化瘀通络药物，如三棱、莪术、苏木、丹参、冰球子、山慈菇、穿山甲，以期软坚散结，抑制肠上皮的化生或不典型增生。

3.另外，

呼气试验阳性，显示幽门螺旋杆菌(HP)阳性时，笔者认为多为湿热邪气作祟，治当佐以清热化湿行气之品；

而对于胆汁返流性胃炎，HP阴性者，西医认为胆囊括约肌松弛，胆汁返流入胃所致，中医则辨证为脾气不升，升降失司，上逆为病，治疗上宜补气、和胃、降逆并用。

三、典型病例

金某，女性，36岁，年12月因胃脘及少腹胀闷，胸骨后、胃脘隐痛3个月来就诊，年11月查胃镜示：慢性浅表性萎缩性胃炎伴胆汁返流，病理结果提示：胃窦黏膜中度慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生(++)，常服胃复春及多潘立酮，效果不显。来院时尚有嘈杂、嗳气，口干等症，平素性格较急，动怒后症状加重，舌质淡，体胖，苔白腻，脉弦细，证属脾虚兼有气滞，治当健脾疏肝理气，另外对于胆汁返流性胃炎，中医多提示脾不升清，升降失司，故需重用黄芪、党参等补气之品，而且病理提示肠上皮化生(++)，表明胃络瘀阻已久，更需配以化瘀通络药物。药用：生黄芪18g，党参24g，茯苓9g，丹参18g，白术15g，白芍15g，延胡索15g，木香6g，半夏9g，香附9g，乌药9g，莪术9g，冰球子9g，砂仁3g，豆蔻3g，王不留行9g，八月扎9g，佛手9g，青皮9g，陈皮9g，路路通9g，鸡内金9g，降香4.5g。服7剂后，诸症皆减，惟舌苔白腻难化。加藿香9g，紫苏梗9g，生熟苡仁15g。1周后腻苔亦化，继以上方加减调理3月，症状已基本消除，年5月复查胃镜示：慢性浅表性胃炎，病理提示：慢性浅表胃炎，肠上皮化生(-)。(来源:《中国中医药报》第期)

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