急慢性胃病的诊疗

定义

胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。

释义

胃——位于膈下，上口为贲门，接于食道，下口为幽门，连于小肠。

脘——胃腔。胃之上口贲门为上脘，胃之中部为中脘，胃之下口幽门为下脘。

故胃痛也称胃脘痛，所谓“胃脘当心而痛”（《素问·至真要大论》）

别名

心口痛——俗称。因胃痛最常见的部位是在上腹部，临近心窝处

胃心痛——古称。如《灵枢·厥病篇》：“胃心痛也，取之大都、太白”。

心腹痛——《景岳全书》

心胃痛——《寿世保元》

历史沿革

1．胃痛首见于《内经》。对病因病机、临床表现、治法有详细的论述。

与肝郁有关——“木郁之发……民病胃脘当心而痛”

病因病机：寒凝气滞——《素问·至真要大论》

寒邪入侵，气血壅滞——《素问举痛论》

症状治法：“胃病者，腹真胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下，取足三里也。”（《灵枢·邪气脏腑病形篇》）

2．《千金要方》所载九种心痛，实际上多指胃脘痛而言。

3．明代以前医家，多将胃痛与心痛混淆，明代医家始明确加以区分。

王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》：“或问丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心与胃，各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之名。岂胃脘痛即心痛者哉！”

4．明清时代的中医文献，重点论述了本病的病因病机及其辨证治疗。

《寿世保元》阐明了饮食不节致胃脘痛；《景岳全书》强调了“气滞”这一因素，治疗以“理气为主”。叶天士强调“久痛入络”，治疗胃痛当明其在气在血，而施以理气活血之法。

范围

西医——急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃黏膜脱垂症、十二指肠炎、功能性消化不良。

病因病机1病因外邪犯胃

寒、热、湿邪→内客于胃→胃脘气机阻滞→不通则痛

寒暖失宜→外感寒邪，内客于胃→寒邪收引→气机凝滞，胃气失和→胃痛。素问·举通痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。”

幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染，也是引起消化性溃疡的重要病因。Hp在十二指肠溃疡病患者的检出率为95%-%；胃溃疡为70%-75%。

饮食伤胃

饮食不节，饥饱无常→损伤脾胃→胃气壅滞→胃失和降→不通则痛

过食辛辣刺激，肥甘厚味，恣饮酒浆→蕴湿生热→湿热中阻，灼扰胃腑→胃痛

食物对胃黏膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是胃炎与溃疡病发生的有关因素。在饮食不当情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均能损伤胃黏膜而导致溃疡形成。饮食不节可使黏液分泌、胃黏膜屏障完整性、黏膜血流和上皮细胞的再生中的一个或几个因素受到干扰，PH梯度便会降低，保护性屏障便遭到破坏，而发生溃疡病。

情志不畅

忧思恼怒，情志不遂→肝失疏泄，气失条达→肝气郁结，横逆犯胃→胃失和降

肝郁日久化火→郁火乘胃→肝胃郁热→胃络不畅→胃脘灼热而痛

久病入络，气滞日久→血行不畅→血脉凝涩，瘀血内结→胃络瘀阻→不通则痛

急性胃炎的发病，也可因过度紧张等应激状态下，可兴奋交感神经和迷走神经，前者使胃黏膜血管收缩，血流量减少，后者则使胃黏膜下动静脉短路开放，促使黏膜缺血缺氧加重，导致胃黏膜上皮损害，发生糜烂和出血。

素体脾虚

素体脾胃虚弱，劳倦过度，饮食所伤，久病→中焦虚寒→脉络失于温养

热病伤阴，胃热郁火耗伤胃阴，久服香燥理气之品→胃络失于滋养→隐隐作痛

现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干胃溃疡患者家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的发病与ABO血型和血型物质ABH分泌状态这二个基因特性有关。O型血者十二指肠溃疡的发病率较其它血型高1.4倍；血型物质ABH非分泌者患十二指肠溃疡发病率比分泌者高1.5倍（正常人80%为分泌者），而非分泌者O型血者的上而指肠溃疡的发病率比对照组则高2.5倍。

2病机

1基本病机——胃气郁滞，胃失和降，不通则痛

生理——胃为阳土，喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主收纳腐熟水谷，胃气以和降为顺，胃气宜通，不宜郁滞。

病理——感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳倦过度→伤及于胃→胃气失和，气机郁滞（气滞血瘀，宿食停滞，胃气郁滞）→不通则痛

阳气不足，中焦虚寒→胃络失于温养

胃阴不足→胃失濡养→脉络拘急→气血运行不畅。

2病位——胃，与肝脾关系密切，涉及胆、肾

3病理性质——有虚实两端，而演变各异

早期——外邪、饮食、情志所致者——实证

后期——脾胃虚弱，往往虚实夹杂（如脾胃虚弱夹湿、夹瘀等）

4病理因素

寒（寒邪）、热（热郁）、气（气滞）、血（血瘀）、湿（湿阻）、食（食滞）、虚（脾胃虚寒、胃阴亏虚）

5病理演变

（1）实证与虚证、寒证与热证、气滞与血瘀可相互影响、相互转化

（2）日久不愈，变证丛生

诊断要点1诊断依据

1．主症：上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，疼痛性质：胀痛、刺痛、灼痛、剧痛、隐痛等。

2．兼症：食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞酸等。

3．发病特点：中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因—天气变化、恼怒、劳累、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

2相关检查

1．电子胃镜、上消化道钡餐造影：可作急、慢性胃炎、胃、十二指肠溃疡病、胃黏膜脱垂等的诊断，并可与胃癌作鉴别诊断。内镜窥视结合活检可确定溃疡的部位、形态、大小、数目以及判定良恶性。X线直接征象是龛影，胃小弯溃疡常可显示腔外龛影，十二指肠溃疡则龛影不易显示，常表现为球部变形、激惹和压痛，但球部炎症及溃疡愈合也可有此征象。

2．幽门螺杆菌（Hp）检测：慢性胃炎、消化性溃疡——常见阳性。胃液分析、血清胃泌素含量测定、血清壁细胞抗体测定、胃蛋白酶测定及内因子等检查有利于慢性胃炎的诊断。

3．胆红素、转氨酶、淀粉酶化验和B超、CT等检查：可与肝、胆、胰疾病作鉴别诊断。

4．腹部X线检查：可与肠梗阻、肠穿孔作鉴别诊断。

5．血常规：可协助与阑尾炎作早期鉴别。

6．心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查：可与冠心病、心绞痛、心肌梗死作鉴别诊断

证治分类

寒邪客胃证

症状——胃痛暴作—寒邪犯胃或饮食生冷，寒积于胃，寒凝气滞，不通则痛

恶寒喜暖，得温则痛减，遇寒加重——寒遏胃肠，温则寒散，寒则增其邪势

口淡不渴—胃无热邪

或喜热饮—热能胜寒

苔薄白—寒痛之象

脉弦紧—弦脉主痛，紧脉主寒

证机概要——寒凝胃脘，阳气被遏，气机郁滞

治法——温胃散寒，行气止痛

代表方——香苏散合良附丸加减

前方理气散寒，适用于外感风寒，胃气郁滞

后方—温胃散寒，理气止痛，适用于暴作、喜热恶寒得胃痛之证

备选方——肝胃郁热（痛势急迫，嘈杂泛酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数）—化肝煎或丹栀逍遥散合左金丸

加减——①兼风寒表证（恶寒、头痛）—加苏叶、藿香

②寒夹食滞（胸脘痞满，胃纳呆滞，恶心呕吐）—枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜

③寒邪郁积化热，寒热错杂—半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调）

临证备要——本证常用散寒药物：高良姜、香附、干姜、吴茱萸、寒宜温：筚拨、刀豆子、川椒、附子、肉桂、荜澄茄、草豆蔻等。痛宜通：木香、茄南香、檀香、藿香、沉香、乌药、青皮、陈皮、厚朴、砂仁、豆蔻

名老中医经验——寒痛散（魏雅君）：九香虫9砂仁、木香、檀香、甘草各3。共研细末，分成9包，每服1包，日3次。治疗寒滞作痛，神经性胃痛，肝胃气痛。消化性溃疡疼痛剧烈，遇寒而作，制川乌6肉桂3乳香9九香虫9高良姜3

饮食伤胃证

症状——胃脘疼痛，胀满拒按—暴饮暴食，饮食停滞，胃中气机阻塞，嗳腐吞酸—宿食不化，食浊之气上逆，呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减—胃失和降，气逆于上，食经吐出气机得顺

证机概要——饮食停滞，阻塞胃气

治法——消食导滞，和胃止痛

代表方——保和丸加减

本方消食导滞，适用于脘满不食、嗳腐吐食的胃痛证

加减——①脘腹胀甚者—加枳实、砂仁、槟榔

②胃脘胀痛而便秘者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸

③食积化热成燥—胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）合用大承气汤

临证参考——食宜消，食积不消常用药—枳实枳壳、槟榔、神曲、沉香曲、鸡内金、厚朴、陈皮、山楂、炒谷麦芽、莱菔子

肝气犯胃证

症状——胃脘胀痛，通连两胁—肝气郁滞，肝气犯胃，气机阻滞，不通则痛

遇烦恼则痛作或痛甚—情志怫郁，气郁加重

嗳气、矢气则舒—气滞暂得缓解

脘闷嗳气，善太息—肝气郁结，肝气乘脾之征

大便不畅—气机不利

苔薄白，脉弦—肝郁气滞之象

证机概要——肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞

治法——疏肝解郁，理气止痛（泄肝以安胃）

代表方——柴胡疏肝散加减

备选方——芍药甘草汤合旋覆花汤

加减——①胃痛较甚者—加川楝子、延胡索（理气止痛）

②嗳气频频—加沉香、旋覆花（顺气降逆）

③慢性胃炎常兼肝失疏泄，影响胃液的正常分泌：泛酸—加乌贼骨、煅瓦楞

湿热中阻证

症状——胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热—湿热蕴结于胃，胃气郁滞

嘈杂，口干口苦，口渴不欲饮—热中兼湿

纳呆恶心—湿热中阻

小便色黄—湿热内盛，下注膀胱

大便不畅—湿热蕴结于肠，气机不畅

苔黄腻，脉滑数—湿热中阻之征

证机概要——湿热蕴结，胃气痞阻

治法——清化湿热，理气和胃

代表方——清中汤加减（《医宗金鉴》）

备选方——黄连温胆汤加味：半夏、枳壳、竹茹、陈皮、厚朴、黄连、藿香、佩兰、苡仁、滑石、冬瓜皮、焦三仙

加减——①恶心呕吐—加橘皮、竹茹

②大便秘结—生大黄（后下）

③气滞腹胀—加厚朴、枳实

④纳呆少食—加神曲、谷麦芽

热宜清：三黄石膏汤、龙胆泻肝汤：栀子、知母、龙胆草、竹茹

瘀血停胃证

症状——胃脘疼痛，痛如针刺，或似刀割—瘀血内阻，胃络壅滞，不通则痛

痛有定处，按之痛甚，痛时持久—血属有形之邪

食后或入夜痛甚—血属阴，食后、夜间瘀血加重

或见吐血黑便—瘀血内阻，血不循经

舌质紫黯，有瘀斑，脉涩—血瘀之象

证机概要——瘀停胃络，脉络壅滞

治法——化瘀通络，理气和胃

代表方——失笑散合丹参饮加减

临证备要

①重视活血化瘀药物的配伍：溃疡及其周缘充血、水肿、糜烂是活动期溃疡的基本病变，且溃疡病多有病程较长、反复发作的特点，即“病久多瘀”。而活血化瘀药物可使局部组织血管扩张，血流加速，改善血运及组织营养状态，从而消除充血、水肿，以促使炎症的吸收及溃疡面的愈合。

②胃痛久发有瘀者用小栝楼1只，红花2.4炙甘草6，水煎服。疼痛顽固者，加醋五灵脂，增强活血止痛之功（颜亦鲁）。

③胃阴不足，瘀热内阻——乌英合剂（程中凯）：乌贼骨、蒲公英、生地黄、白芍、麦冬、乳香、炙甘草

④益中活血汤：黄芪30肉桂8吴茱萸10丹参15乳香8没药8生蒲黄15三棱10莪术10川芎12乌药10。温中散寒，理气活血，消肿生肌。主治慢性萎缩性胃炎（孙咸茂）。

胃阴亏虚证

症状——胃脘隐隐灼痛—郁火伤阴，胃络失于濡润，且阴虚则生内热似饥而不欲食—虚火消谷则似饥，胃虚不能消磨水谷则不欲食

口干咽燥，或口渴思饮—胃阴不足，津液不能上承

消瘦乏力—胃虚精微不足，形体失养

大便干结—津液不足，大肠失润

五心烦热，舌红少津，脉细数—阴虚火旺之象

本证可见于慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、碱性返流性胃炎

证机概要——胃阴亏耗，胃失濡养

治法——养阴益胃，和中止痛

代表方——一贯煎合芍药甘草汤加减

脾胃虚寒证

症状——胃痛隐隐，绵绵不休—脾胃虚寒，胃络失于温养

喜温喜按—虚则喜按，寒则喜暖

空腹痛甚，得食痛减—胃络借饮食之暖，以温通血脉

劳累或受凉后发作或加重—劳则气耗，受寒则虚寒加重

时呕清水，神疲纳少，四肢倦怠乏力—脾运迟缓，水饮停留，胃虚和降无权

手足不温—脾阳不能达于四肢

大便溏薄，舌淡，脉软弱—中虚有寒，脾阳虚弱之象

证机概要——脾虚胃寒，失于温养

治法——温中健脾，和胃止痛

代表方——黄芪健中汤加减

本方温中散寒，和胃止痛，适用于喜温喜按之胃脘隐痛

备用方——或合良附丸、理中汤

新中医治疗

1．至阳（T7－８棘突中间，松解棘间韧带。纵行进入横行切割3刀）

注：至阳穴是止疼要穴、心绞痛、功能性心脏病，有胃病的人都会有压痛，T7脊柱偏歪

2．胆俞（T10旁开1.5寸）

3．脾俞（T11旁开1.5寸）

4．胃俞（T12旁开1.5寸）

5．三焦俞（L1旁开1.5寸）

6．足三里（胫腓骨夹角顶尖处）

7．中皖（剑突与脐连线中点）

8．鸠尾（胸骨剑突尖部。一般阳性反应条索状结节，

沿骨缘切割）糜烂性胃炎越重的鸠尾反应越痛得明显

注：针刀做过后拔罐放血

治疗部位以食道、胃的体表部软组织变性点为主——十人九胃、十胃九寒、寒者热之

针对较严重者

部位和针刀同

相应棘突减压

以右侧为主

1．萎缩性胃炎：

1）复方当归注射液

胎盘组织液 　　

（混合液2ml／穴）

２）胎盘组织液　4ml

黄芪注射液4ml

2．糜烂性胃炎：

黄芪注射液　5ml

胎盘组织液5ml

利多卡因少许

(混合液2ml／穴）

3．胆汁反流性胃炎：

复方当归注射液2ml

黄芪注射液2ml

胎盘组织液2ml

(混合液1ml／穴）

4．浅表性胃炎：

胎盘组织液　2ml／穴

复方当归注射液2ml／穴

(混合液1ml／穴）

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